Opioiditon anestesia rintasyöpäkirurgiassa

JOHDANTO. Opioidit ovat pääasiallinen analgesia perioperatiivisessa ympäristössä. Vakiopuudutuskäytäntö rintasyöpäkirurgiassa sisältää tasapainoisen yleisanestesian, jossa käytetään opioideja leikkauksen aikana ja sen jälkeen. Opioidivapaa anestesia (OFA) on suhteellisen uusi anestesiaehdotus, jossa opioideja ei anneta leikkauksen aikana (systeemisesti, neuraksiaalisessa tai perifeerisessä tukossa tai ontelossa) ja opioidien käyttöä vältetään koko perioperatiivisen jakson ajan.

Ei-opioidinen anestesia näyttää tarjoavan riittävän leikkauksen jälkeisen analgesian ja samalla suojelevan potilasta opioidien sivuvaikutuksilta, joita ovat hengityslama, opioidien aiheuttama hyperalgesia, leikkauksen jälkeinen pahoinvointi/oksentelu, kognitiivinen toimintahäiriö jne. Viime aikoina on herättänyt huolta syöpäpotilaiden parantumisen viivästymisestä, immunosuppressiosta ja onkologisten tulosten pahenemisesta opioidien systeemisen käytön vuoksi.

Opioidien sivuvaikutuksia ovat:

• Hengityslama
• Lihasten jäykkyys
• Nielun lihasten heikkous
• Ylempien hengitysteiden tukos (lihasatonia)
• Negatiivinen inotrooppinen vaikutus
• Pahoinvointi oksentelu
• Ileus, ummetus
• Virtsanpidätys
• Suvaitsevaisuus ja riippuvuus
• Huimaus
• Liiallinen uneliaisuus ja unihäiriöt

TAUSTA. Viimeisen vuosikymmenen aikana kiinnostus opioideja säästäviin ja opioidittomiin yleisanestesiaan liittyviin tekniikoihin on kasvanut. Kansainvälinen kirjallisuus alkoi rikastua mielenkiintoisilla tapauksilla ja pienillä prospektiivisillä tutkimuksilla, jotka tukevat tämän tekniikan etuja, erityisesti potilailla, joilla on sairaalloinen liikalihavuus. Sen kannattajien mukaan tälle tekniikalle on tunnusomaista: 1) sympatolyysi, analgesia ja anestesia (MAC-vähennys) käyttämällä deksmedetomidiinia, 2) analgesia pienellä ketamiiniannoksella, 3) lidokaiinin antaminen anestesian ja sympatolyysin lisäksi, 4) syvähoito. neuromuskulaarinen salpaus toimenpiteen loppuun asti, 5) sevofluraanin tai desfluraanin käyttö 0,7-1 MAC O2/ilmassa ja titraus entropiaan tai BIS-seurantaan ja 6) magnesiumin antaminen lisänä kivunlievitykseen. Riittämätön sympatolyysi korjataan titratuilla klonidiiniannoksilla, kun taas liiallinen sympatolyysi hoidetaan antamalla verisuonia supistavia aineita, edullisesti efedriiniä sen kronotrooppisen vaikutuksen vuoksi. Lisäksi deksametasonia, suuriannoksisia parasetamolia, tulehduskipulääkkeitä ja gabapentiiniä voidaan käyttää lisänä kirurgisen kivun multimodaalisen hallinnan yhteydessä.

OFA-menetelmässä ei kuitenkaan ole haittoja, joista kliinikon tulee olla tietoinen. Ketamiini voi häiritä sähköaivojen seurantaa (esim. BIS) mahdollisen intraoperatiivisen valppauden varalta, vaikka menetelmän kannattajien mukaan leikkauksensisäinen valppaus on vain mahdollisuus tekniikan väärässä käytössä, ja he väittävät, että sen esiintyminen on epätodennäköistä, jos BIS säilytetään. alle 60. Hemodynaamisen tuen tarve vasokonstriktoriannon yhteydessä on lisähaitta, ja voi olla tarve rikkoa OFA-protokollaa ihanteellisten intubaatio-olosuhteiden saavuttamiseksi käyttämällä pieniä annoksia lyhytvaikutteisia opioideja anestesian induktion aikana. Myös huomattavaa ihon verisuonten supistumista voidaan havaita, mikä on odotettu a2-vaikutus, joka aiheuttaa huolta lääkärille. Lopuksi vaaditaan hoitohenkilökunnan koulutus ja menetelmän tuntemus.

Edellä mainituista menetelmän haitoista huolimatta OFA:sta on tulossa yhä suositumpi, koska se hallitsee erinomaisesti leikkauksen jälkeistä kipua, suojaa potilasta leikkaukselta ja opioidien aiheuttamalta hyperalgesialta ja minimoi hengityslaman riskin korkean riskin potilailla ( COPD, uniapnea, sairaalloinen liikalihavuus jne.).

Kroonisen postoperatiivisen kivun esiintyvyys rintasyöpäleikkauksen (mastektomia, lumpektomia, imusolmukeleikkauksen kanssa tai ilman) jälkeen on korkea ja viimeaikaisten raporttien mukaan 29,8 %. OFA-tekniikkaa on tutkittu rintasyöpäkirurgiassa. Nämä ovat kuitenkin enimmäkseen pieniä tutkimuksia, joissa tutkitaan tämän tekniikan tehokkuutta akuutissa postoperatiivisessa kivussa. OFA-tekniikan vaikutusta rintasyöpäleikkauksen jälkeiseen krooniseen kipuun ei ole toistaiseksi tutkittu.

OPINTOJEN TAVOITE. Tutkimuksen ensisijaisena tavoitteena on arvioida leikkauksen jälkeistä analgesiaa lievän ja keskivaikean rintasyövän leikkauksissa (mastektomia, lumpektomia, imusolmukeleikkauksella tai ilman). Erityisesti tämä on prospektiivinen vertaileva tutkimus kivun voimakkuudesta ja opioidien ja muiden kipulääkkeiden kokonaiskulutuksesta leikkauksen jälkeen potilailla, jotka saivat yleisanestesian OFA-protokollan mukaisesti (OFA-ryhmä) verrattuna potilaisiin, jotka saivat yleisanestesian opioideilla (CGA-ryhmä, tavanomainen yleisanestesia).

Toissijaisia ​​tavoitteita ovat intraoperatiivisen hemodynaamisen stabiilisuuden arviointi kirjaamalla vasoaktiivisten aineiden kokonaiskäyttö, ekstubaatioaika, anestesian jälkeisen hoitoyksikön (PACU) oleskelun kesto ja sairaalahoidon kokonaiskesto tutkimusryhmää kohden. Lisäksi toissijaisia ​​tavoitteita ovat vakavien postoperatiivisten anestesiaan liittyvien haittatapahtumien (leikkauksen jälkeinen hypoksemia, postoperatiivinen ileus, pahoinvointi/oksentelu jne.) vertaileva kirjaaminen ja perioperatiivisen ajanjakson kognitiivisten toimintojen vertaileva tutkimus.

Osana tutkimuksen toista osaa kaikkia osallistujia seurataan leikkauksen jälkeisen kroonisen kivun kehittymisen varalta erityisillä työkaluilla. Kroonisen leikkauksen jälkeisen kivun arviointi suoritetaan 3 ja 6 kuukauden kuluttua leikkauksesta.

MENETELMÄ. OFA-ryhmän anestesiatekniikka perustuu Mulier et al. CGA-ryhmän intraoperatiivisessa hallinnassa noudatetaan standardeja kliinisiä protokollia. Kaikki potilaat antavat kirjallisen tietoisen suostumuksen osallistuakseen tutkimukseen.

Preoperatiivisen seulonnan aikana somatometria, ikä, sukupuoli, ASA (American Society of Anesthesiologists) fyysisen tilan luokittelu, koulutustaso (käyttämällä 6-portaista asteikkoa: ala-aste, yläaste, lukio, korkea-asteen koulutus, korkeakoulututkinto ja jatko-/tohtorikoulutus) aste), kotilääkitys ja liitännäissairaudet (käyttäen Charlsonin komorbiditeettiindeksiä) kirjataan.

Intraoperatiivisesti anestesian kesto, leikkauksen kesto ja siihen liittyvät intraoperatiiviset tiedot (esim. hemodynaaminen epävakaus, protokollan mukaan annettuihin lääkeaineisiin liittyvät haittavaikutukset jne.) ja annetut lääkkeet (tyyppi ja määrä) tallennetaan.

Myös anestesian jälkeisen hoitoyksikön (PACU) ja sairaalassa oleskelun kesto on kirjattava. Vakavat yleisanestesiaan liittyvät haittatapahtumat 48 tunnin ajan leikkauksen jälkeen on kirjattava.

Akuutin postoperatiivisen kivun voimakkuus on arvioitava NRS (Numerical Rating Scale) -asteikolla (Numerical Rating Scale, 0-10) ennalta määritetyin välein 48 tunnin välein leikkauksen jälkeen.

Osallistujien kognitiivinen tila, krooninen postoperatiivinen kipu, masennus, ahdistus, stressi ja tyytyväisyys arvioidaan validoiduilla kyselylomakkeilla 3 ja 6 kuukauden kuluttua leikkauksesta.

TILASTOLLINEN ANALYYSI. Tämä on prospektiivinen yksisokko satunnaistettu kliininen tutkimus. Satunnaistaminen suoritetaan suljetuilla kirjekuorilla, jotka on lajiteltu tietokoneella luotujen satunnaislukujen perusteella (Random Allocation Software).

Otoskoon laskenta perustuu 20 peräkkäisen osallistujan pilottitutkimukseen, joka suoritettiin Ioanninan yliopistollisessa sairaalassa ja jonka ensisijainen tulos oli ero NRS:ssä ryhmien välillä 1, 6 ja 12 tunnin kuluttua leikkauksesta sekä levossa että klo. syvä hengitys.

Osallistujien rekrytoinnin odotetaan kestävän jopa 2 vuotta, ja tutkijat odottavat rekisteröivänsä vähintään 100 potilasta tutkimusryhmää kohti.

Tietojen analysointi suoritetaan käyttämällä Stata™-ohjelmistoa (versio 10.1 MP, Stata Corporation, College Station, TX 77845, USA).