Безопиоидная анестезия при хирургии рака молочной железы

ВВЕДЕНИЕ. Опиоиды являются основой для достижения анальгезии в периоперационном периоде. Стандартная анестезиологическая практика при хирургии рака молочной железы включает сбалансированную общую анестезию с использованием опиоидов во время и после операции. Безопиоидная анестезия (OFA) является относительно недавним предложением в области анестезии, согласно которому опиоиды не вводятся интраоперационно (системно, в нейроаксиальном или периферическом блоке или внутриполостном) и избегают использования опиоидов на протяжении всего периоперационного периода.

Неопиоидная анестезия, по-видимому, обеспечивает адекватную послеоперационную анальгезию, одновременно защищая пациента от побочных эффектов опиоидов, которые включают угнетение дыхания, опиоид-индуцированную гипералгезию, послеоперационную тошноту/рвоту, когнитивную дисфункцию и т. д. В последнее время возникли опасения по поводу задержки выздоровления, иммуносупрессии и ухудшения онкологических исходов у онкологических больных из-за системного применения опиоидов.

Побочные эффекты опиоидов включают:

• Угнетение дыхания
• Ригидность мышц
• Слабость глоточных мышц.
• Обструкция верхних дыхательных путей (атония мышц)
• Отрицательное инотропное действие
• Тошнота, рвота
• Илеус, запор
• Задержка мочи
• Толерантность и зависимость
• Головокружение
• Чрезмерная сонливость и нарушение сна.

ФОН. В течение последнего десятилетия возрос интерес к опиоидсберегающим и безопиоидным методам общей анестезии. Международная литература начала пополняться интересными случаями и небольшими проспективными исследованиями, подтверждающими преимущества этого метода, особенно у пациентов с морбидным ожирением. По мнению сторонников, этот метод характеризуется: 1) симпатолизисом, аналгезией и анестезией (снижение МАК) с использованием дексмедетомидина, 2) аналгезией низкими дозами кетамина, 3) дополнительным введением лидокаина для анестезии и симпатолиза, 4) глубоким нервно-мышечная блокада до конца процедуры, 5) использование севофлюрана или десфлюрана в концентрации от 0,7 до 1 MAC в O2/воздухе и титрование на основе энтропийного или BIS-мониторинга и 6) дополнительное введение магния для обезболивания. Неадекватный симпатолиз корректируют титрованием доз клонидина, тогда как чрезмерный симпатолиз лечат введением вазоконстрикторов, предпочтительно эфедрина из-за его хронотропного действия. Кроме того, дексаметазон, высокие дозы парацетамола, НПВП и габапентин могут использоваться дополнительно в контексте мультимодального лечения хирургической боли.

Однако метод OFA не лишен недостатков, о которых следует знать клиницисту. Кетамин может нарушить электроцеребральный мониторинг (например, BIS) для возможной интраоперационной бдительности, хотя, по мнению сторонников метода, интраоперационная бдительность возможна только при неправильном использовании метода, и они утверждают, что это вряд ли произойдет, если BIS будет поддерживаться. ниже 60. Дополнительным недостатком является необходимость гемодинамической поддержки введением вазоконстрикторов, и может возникнуть необходимость нарушить протокол OFA для достижения идеальных условий интубации с использованием малых доз опиоидов короткого действия во время индукции анестезии. Кроме того, может наблюдаться значительная степень кожной вазоконстрикции, ожидаемое действие a2, вызывающее беспокойство у клинициста. Наконец, требуется обучение медсестер и знание метода.

Несмотря на вышеперечисленные недостатки метода, OFA становится все более популярным из-за его превосходного контроля послеоперационной боли, защиты пациента от хирургической и опиоидной гипералгезии, а также из-за минимизации риска угнетения дыхания у пациентов из группы высокого риска ( ХОБЛ, апноэ во сне, морбидное ожирение и др.).

Распространенность хронической послеоперационной боли после операций по поводу рака молочной железы (мастэктомия, лампэктомия, с иссечением лимфатических узлов или без него) высока и по последним данным составляет 29,8%. Техника OFA изучалась при хирургии рака молочной железы. Однако в основном это небольшие исследования, изучающие эффективность этого метода при острой послеоперационной боли. Влияние метода OFA на хроническую боль после операции по поводу рака молочной железы до сих пор не изучено.

ЦЕЛЬ ОБУЧЕНИЯ. Основная цель исследования — оценить послеоперационную анальгезию при операциях по поводу рака молочной железы легкой и средней степени тяжести (мастэктомия, лампэктомия с иссечением или без иссечения лимфатических узлов). В частности, это проспективное сравнительное исследование интенсивности боли и общего послеоперационного потребления опиоидов и других анальгетиков у пациентов, получивших общую анестезию по протоколу OFA (группа OFA), по сравнению с теми, кто получил общую анестезию с использованием опиоидов (группа CGA, традиционная общая анестезия).

Вторичными целями являются оценка интраоперационной гемодинамической стабильности путем регистрации общего использования вазоактивных веществ, времени экстубации, продолжительности пребывания в отделении постанестезиологического ухода (PACU) и общей продолжительности госпитализации в каждой исследовательской группе. Кроме того, второстепенные цели включают сравнительную регистрацию серьезных послеоперационных нежелательных явлений, связанных с анестезией (послеоперационная гипоксемия, послеоперационная кишечная непроходимость, тошнота/рвота и т. д.) и сравнительное исследование когнитивных функций в периоперационном периоде.

В рамках второй части исследования все участники будут контролироваться на предмет развития послеоперационной хронической боли с использованием специальных инструментов. Оценка хронической послеоперационной боли будет проводиться через 3 и 6 месяцев после операции.

МЕТОД. Техника анестезии группы OFA основана на протоколе Mulier et al. Интраоперационное ведение группы CGA будет следовать стандартным клиническим протоколам. Все пациенты дадут письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Во время предоперационного скрининга учитывались соматометрические данные, возраст, пол, классификация физического состояния ASA (Американское общество анестезиологов), уровень образования (по 6-уровневой шкале: начальное, среднее, старшее, высшее, высшее, аспирантура/докторантура). степень), домашние лекарства и сопутствующие заболевания регистрируются (с использованием индекса коморбидности Чарльсона).

Во время операции регистрируются продолжительность анестезии, продолжительность операции и связанные с ней интраоперационные данные (например, гемодинамическая нестабильность, побочные эффекты, связанные с применением фармацевтических агентов, вводимых по протоколу, и т. д.) и введенные лекарства (тип и количество).

Также должна регистрироваться продолжительность пребывания в отделении послеанестезиологического ухода (PACU) и продолжительность пребывания в больнице. Необходимо регистрировать серьезные нежелательные явления, связанные с общей анестезией, в течение 48 часов после операции.

Интенсивность острой послеоперационной боли оценивается с использованием шкалы NRS (Числовая рейтинговая шкала) (Числовая рейтинговая шкала, 0–10) через заранее определенные интервалы времени до 48 часов после операции.

Когнитивный статус участников, хроническая послеоперационная боль, депрессия, тревога, стресс и удовлетворенность будут оцениваться с использованием проверенных анкет через 3 и 6 месяцев после операции.

СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ. Это проспективное одинарное слепое рандомизированное клиническое исследование. Рандомизация будет осуществляться с использованием запечатанных конвертов, отсортированных на основе случайных чисел, сгенерированных компьютером (программное обеспечение случайного распределения).

Расчет размера выборки основан на пилотном исследовании 20 последовательных участников, которое проводилось в университетской больнице Янины, при этом основным результатом была разница в NRS между группами через 1, 6 и 12 часов после операции, как в покое, так и в состоянии покоя. глубокое дыхание.

Ожидается, что набор участников займет до 2 лет, и исследователи планируют включить не менее 100 пациентов в каждую исследовательскую группу.

Анализ данных будет проводиться с использованием программного обеспечения Stata™ (версия 10.1 MP, Stata Corporation, Колледж-Стейшн, Техас 77845, США).