Opioidfri anestesi ved brystkreftkirurgi

INTRODUKSJON. Opioider er bærebjelken for å oppnå analgesi i perioperativ setting. Standard anestesipraksis ved brystkreftkirurgi innebærer balansert generell anestesi med bruk av opioider intra- og postoperativt. Opioidfri anestesi (OFA) er et relativt nylig anestesiforslag der ingen opioid administreres intraoperativt (systemisk, i nevraksial eller perifer blokk eller intrakavitet) og bruk av opioider unngås gjennom den perioperative perioden.

Ikke-opioid anestesi ser ut til å gi tilstrekkelig postoperativ analgesi samtidig som den beskytter pasienten mot bivirkninger av opioider, som inkluderer respirasjonsdepresjon, opioidindusert hyperalgesi, postoperativ kvalme/oppkast, kognitiv dysfunksjon, etc. Nylig har det oppstått bekymringer angående forsinket helbredelse, immunsuppresjon og forverring av onkologiske utfall hos kreftpasienter på grunn av systemisk bruk av opioider.

Bivirkninger av opioider inkluderer:

• Respirasjonsdepresjon
• Muskelstivhet
• Svakhet i svelgmuskler
• Øvre luftveisobstruksjon (muskelatoni)
• Negativ inotropisk virkning
• Kvalme oppkast
• Ileus, forstoppelse
• Urinretensjon
• Toleranse og avhengighet
• Svimmelhet
• Overdreven døsighet og søvnforstyrrelser

BAKGRUNN. I løpet av det siste tiåret har det vært en økende interesse for opioidsparende og opioidfrie teknikker for generell anestesi. Den internasjonale litteraturen begynte å bli beriket med interessante tilfeller og små prospektive studier som støtter fordelene med denne teknikken, spesielt hos pasienter med sykelig overvekt. I følge sine talsmenn er denne teknikken preget av: 1) sympatolyse, analgesi og anestesi (MAC-reduksjon) ved bruk av dexmedetomidin, 2) analgesi med lavdose ketamin, 3) administrering av lidokain i tillegg til anestesi og sympatolyse, 4) dyp nevromuskulær blokade til slutten av prosedyren, 5) bruk av sevofluran eller desfluran 0,7 til 1 MAC i O2/luft og titrering basert på entropi- eller BIS-overvåking og 6) administrering av magnesium i tillegg til analgesi. Utilstrekkelig sympatolyse korrigeres med titrerte doser av klonidin, mens overdreven sympatolyse behandles ved administrering av vasokonstriktorer, fortrinnsvis efedrin på grunn av dets kronotropiske virkning. I tillegg kan deksametason, høydose paracetamol, NSAIDs og gabapentin brukes i tillegg i sammenheng med multimodal behandling av kirurgiske smerter.

OFA-metoden er imidlertid ikke uten sine ulemper, som klinikeren bør være klar over. Ketamin kan forstyrre elektrocerebral overvåking (f.eks. BIS) for mulig intraoperativ årvåkenhet, selv om ifølge tilhengerne av metoden er intraoperativ årvåkenhet kun en mulighet ved feil bruk av teknikken, og de argumenterer for at det er usannsynlig at det vil skje dersom BIS opprettholdes under 60. Behovet for hemodynamisk støtte med vasokonstriktoradministrasjon er en ytterligere ulempe, og det kan være behov for å bryte OFA-protokollen for å oppnå ideelle intubasjonsforhold ved bruk av små doser korttidsvirkende opioider under induksjon av anestesi. Det kan også observeres en betydelig grad av kutan vasokonstriksjon, en forventet a2-handling av bekymring for klinikeren. Til slutt kreves opplæring av pleiepersonalet og kjennskap til metoden.

Til tross for de ovennevnte ulempene ved metoden, blir OFA stadig mer populær på grunn av dens utmerkede behandling av postoperativ smerte, beskytter pasienten mot kirurgisk og opioidindusert hyperalgesi, og på grunn av minimeringen av risikoen for respirasjonsdepresjon hos høyrisikopasienter ( KOLS, søvnapné, sykelig overvekt, etc.).

Forekomsten av kroniske postoperative smerter etter brystkreftkirurgi (mastektomi, lumpektomi, med eller uten lymfeknuteeksisjon) er høy og er ifølge nyere rapporter 29,8 %. OFA-teknikken har blitt studert i brystkreftkirurgi. Imidlertid er dette stort sett små studier som undersøker effekten av denne teknikken ved akutte postoperative smerter. Effekten av OFA-teknikken på kroniske smerter etter brystkreftoperasjon er ikke studert så langt.

MÅL FOR STUDIE. Hovedmålet med studien er å evaluere postoperativ analgesi for brystkreftkirurgi av lav og middels alvorlighetsgrad (mastektomi, lumpektomi, med eller uten lymfeknuteeksisjon). Nærmere bestemt er dette en prospektiv komparativ studie av smerteintensitet og totalt postoperativt forbruk av opioider og andre smertestillende midler hos pasienter som fikk generell anestesi under OFA-protokoll (OFA-gruppe) versus de som fikk generell anestesi ved bruk av opioider (CGA-gruppe, konvensjonell generell anestesi).

Sekundære mål er evaluering av intraoperativ hemodynamisk stabilitet ved å registrere total bruk av vasoaktive stoffer, tidspunkt for ekstubering, oppholdstid i postanestesiavdelingen (PACU) og total lengde på sykehusinnleggelse per studiegruppe. I tillegg inkluderer sekundære mål komparativ registrering av alvorlige postoperative anestesi-relaterte bivirkninger (postoperativ hypoksemi, postoperativ ileus, kvalme/oppkast, etc.) og den komparative studien av kognitiv funksjon i den perioperative perioden.

Som en del av den andre delen av studien vil alle deltakerne bli overvåket for utvikling av postoperative kroniske smerter ved hjelp av spesifikke verktøy. Kronisk postkirurgisk smertevurdering vil bli utført 3 og 6 måneder postoperativt.

METODE. Anestesiteknikken til OFA-gruppen er basert på protokollen til Mulier et al. Den intraoperative ledelsen av CGA-gruppen vil følge standard kliniske protokoller. Alle pasienter vil gi skriftlig informert samtykke til å bli inkludert i studien.

Under preoperativ screening, somatometri, alder, kjønn, ASA (American Society of Anesthesiologists) fysisk statusklassifisering, utdanningsnivå (ved bruk av en 6-nivå skala: grunnskole, ungdomsskole, videregående skole, høyere utdanning, høyere utdanning og doktorgrad/doktorgrad. grad), hjemmemedisinering og komorbiditeter (ved bruk av Charlson Comorbidity Index) registreres.

Intraoperativt registreres varigheten av anestesi, operasjonens varighet og tilhørende intraoperative data (f.eks. hemodynamisk ustabilitet, bivirkninger forbundet med protokolladministrerte farmasøytiske midler, etc.) og administrerte medisiner (type og mengde).

Lengden på liggetiden i postanestesiavdelingen (PACU) og liggetiden på sykehuset skal også registreres. Alvorlige bivirkninger relatert til generell anestesi i 48 timer postoperativt skal registreres.

Intensiteten av akutt postoperativ smerte skal vurderes ved hjelp av NRS (Numerical Rating Scale) skala (Numerical Rating Scale, 0-10) med forhåndsdefinerte intervaller opptil 48 timer postoperativt.

Deltakernes kognitive status, kroniske postoperative smerter, depresjon, angst, stress og tilfredshet vil bli vurdert ved hjelp av validerte spørreskjemaer 3 og 6 måneder etter operasjonen.

STATISTISK ANALYSE. Dette er en prospektiv enkeltblind randomisert klinisk studie. Randomisering vil bli utført ved hjelp av forseglede konvolutter sortert basert på datagenererte tilfeldige tall (Random Allocation Software).

Beregning av prøvestørrelse er basert på en pilotstudie av 20 påfølgende deltakere som ble utført ved Universitetssykehuset i Ioannina, med primærresultatet forskjellen i NRS mellom grupper 1, 6 og 12 timer postoperativt, både i hvile og kl. et dypt pust.

Rekruttering av deltakere forventes å ta opptil 2 år, og etterforskerne forventer å melde inn minst 100 pasienter per studiegruppe.

Dataanalyse vil bli utført med Stata™-programvare (versjon 10.1 MP, Stata Corporation, College Station, TX 77845, USA).