Anestesia senza oppioidi nella chirurgia del cancro al seno

INTRODUZIONE. Gli oppioidi sono il pilastro per ottenere l’analgesia nel contesto perioperatorio. La pratica anestetica standard nella chirurgia del cancro al seno prevede l'anestesia generale bilanciata con l'uso di oppioidi intra e postoperatori. L'anestesia senza oppioidi (OFA) è una proposta anestetica relativamente recente in base alla quale non viene somministrato alcun oppioide durante l'intervento (sistemico, nel blocco neuroassiale o periferico o intra-cavità) e l'uso di oppioidi viene evitato durante tutto il periodo perioperatorio.

L’anestesia senza oppioidi sembra fornire un’adeguata analgesia postoperatoria proteggendo al contempo il paziente dagli effetti collaterali degli oppioidi, che includono depressione respiratoria, iperalgesia indotta da oppioidi, nausea/vomito postoperatorio, disfunzione cognitiva, ecc. Recentemente sono sorte preoccupazioni riguardo al ritardo nella guarigione, all’immunosoppressione e al peggioramento degli esiti oncologici nei pazienti affetti da cancro a causa dell’uso sistemico di oppioidi.

Gli effetti collaterali degli oppioidi includono:

• Depressione respiratoria
• Rigidità muscolare
• Debolezza dei muscoli faringei
• Ostruzione delle vie aeree superiori (atonia muscolare)
• Azione inotropa negativa
• Nausea
• Ileo, stitichezza
• Ritenzione urinaria
• Tolleranza e dipendenza
• Vertigini
• Sonnolenza eccessiva e disturbi del sonno

SFONDO. Negli ultimi dieci anni si è registrato un crescente interesse per le tecniche che risparmiano o non oppioidi per l’anestesia generale. La letteratura internazionale ha iniziato ad arricchirsi di casi interessanti e piccoli studi prospettici a sostegno dei benefici di questa tecnica, soprattutto nei pazienti con obesità patologica. Secondo i suoi sostenitori, questa tecnica è caratterizzata da: 1) simpaticolisi, analgesia e anestesia (riduzione del MAC) utilizzando dexmedetomidina, 2) analgesia con basse dosi di ketamina, 3) somministrazione aggiuntiva di lidocaina per l'anestesia e la simpaticolisi, 4) profonda blocco neuromuscolare fino alla fine della procedura, 5) uso di sevoflurano o desflurano da 0,7 a 1 MAC in O2/aria e titolazione basata sul monitoraggio dell'entropia o del BIS e 6) somministrazione aggiuntiva di magnesio per l'analgesia. La simpaticolisi inadeguata viene corretta con dosi titolate di clonidina, mentre la simpaticolisi eccessiva viene trattata con la somministrazione di vasocostrittori, preferibilmente efedrina a causa della sua azione cronotropa. Inoltre, il desametasone, il paracetamolo ad alte dosi, i FANS e il gabapentin possono essere utilizzati in aggiunta nel contesto della gestione multimodale del dolore chirurgico.

Tuttavia, il metodo OFA non è privo di svantaggi, di cui il clinico dovrebbe essere consapevole. La ketamina può interrompere il monitoraggio elettrocerebrale (ad esempio, BIS) per una possibile vigilanza intraoperatoria, sebbene secondo i sostenitori del metodo, la vigilanza intraoperatoria sia solo una possibilità in caso di uso errato della tecnica, e sostengono che è improbabile che si verifichi se si mantiene la BIS sotto i 60. La necessità di supporto emodinamico con la somministrazione di vasocostrittori rappresenta un ulteriore svantaggio e potrebbe essere necessario violare il protocollo OFA per ottenere condizioni di intubazione ideali utilizzando piccole dosi di oppioidi a breve durata d'azione durante l'induzione dell'anestesia. Inoltre, si può osservare un grado significativo di vasocostrizione cutanea, un'azione prevista a2 che preoccupa il medico. Infine è richiesta la formazione del personale infermieristico e la familiarità con il metodo.

Nonostante gli svantaggi del metodo sopra menzionati, l’OFA sta diventando sempre più popolare grazie alla sua eccellente gestione del dolore postoperatorio, alla protezione del paziente dall’iperalgesia chirurgica e indotta dagli oppioidi e alla minimizzazione del rischio di depressione respiratoria nei pazienti ad alto rischio. BPCO, apnea notturna, obesità patologica, ecc.).

La prevalenza del dolore cronico postoperatorio dopo intervento chirurgico per cancro al seno (mastectomia, lumpectomia, con o senza escissione dei linfonodi) è elevata e secondo recenti rapporti è del 29,8%. La tecnica OFA è stata studiata nella chirurgia del cancro al seno. Tuttavia, si tratta per lo più di piccoli studi che esaminano l’efficacia di questa tecnica nel dolore acuto postoperatorio. L’effetto della tecnica OFA sul dolore cronico dopo l’intervento chirurgico per il cancro al seno non è stato finora studiato.

OBIETTIVO DI STUDIO. L'obiettivo primario dello studio è valutare l'analgesia postoperatoria per interventi chirurgici di cancro al seno di gravità bassa e intermedia (mastectomia, lumpectomia, con o senza escissione dei linfonodi). Nello specifico, questo è uno studio prospettico comparativo sull'intensità del dolore e sul consumo postoperatorio totale di oppioidi e altri analgesici in pazienti che hanno ricevuto anestesia generale secondo il protocollo OFA (gruppo OFA) rispetto a quelli che hanno ricevuto anestesia generale utilizzando oppioidi (gruppo CGA, anestesia generale convenzionale).

Gli obiettivi secondari sono la valutazione della stabilità emodinamica intraoperatoria registrando l'uso totale di sostanze vasoattive, il tempo di estubazione, la durata della degenza nell'Unità di Cura Post-Anestesia (PACU) e la durata totale del ricovero per gruppo di studio. Inoltre, obiettivi secondari comprendono la registrazione comparativa di eventi avversi gravi postoperatori correlati all'anestesia (ipossiemia postoperatoria, ileo postoperatorio, nausea/vomito, ecc.) e lo studio comparativo della funzione cognitiva nel periodo perioperatorio.

Nell'ambito della seconda parte dello studio, tutti i partecipanti saranno monitorati per lo sviluppo del dolore cronico postoperatorio utilizzando strumenti specifici. La valutazione del dolore cronico postoperatorio verrà eseguita a 3 e 6 mesi dopo l'intervento.

METODO. La tecnica anestetica del gruppo OFA si basa sul protocollo di Mulier et al. La gestione intraoperatoria del gruppo CGA seguirà protocolli clinici standard. Tutti i pazienti daranno il consenso informato scritto per essere inclusi nello studio.

Durante lo screening preoperatorio, i dati somatometrici, l'età, il sesso, la classificazione dello stato fisico ASA (American Society of Anesthesiologists), il livello di istruzione (utilizzando una scala a 6 livelli: elementare, media, superiore, istruzione superiore, istruzione superiore e post-laurea/dottorato) laurea), i farmaci domiciliari e le comorbidità (utilizzando il Charlson Comorbidity Index).

Durante l'intervento vengono registrati la durata dell'anestesia, la durata dell'intervento chirurgico e i dati intraoperatori associati (ad esempio, instabilità emodinamica, effetti avversi associati agli agenti farmaceutici somministrati nel protocollo, ecc.) e i farmaci somministrati (tipo e quantità).

Dovranno essere registrate anche la durata della degenza nell'Unità di Terapia Post Anestesiologica (PACU) e la durata della degenza in ospedale. Dovranno essere registrati gli eventi avversi gravi legati all'anestesia generale per 48 ore dopo l'intervento.

L'intensità del dolore acuto postoperatorio sarà valutata utilizzando la scala NRS (Numerical Rating Scale), (Numerical Rating Scale, 0-10) a intervalli predefiniti fino a 48 ore dopo l'intervento.

Lo stato cognitivo dei partecipanti, il dolore cronico postoperatorio, la depressione, l'ansia, lo stress e la soddisfazione saranno valutati utilizzando questionari validati a 3 e 6 mesi dopo l'intervento.

ANALISI STATISTICA. Questo è uno studio clinico prospettico randomizzato in singolo cieco. La randomizzazione verrà effettuata utilizzando buste sigillate ordinate in base a numeri casuali generati dal computer (Random Allocation Software).

Il calcolo della dimensione del campione si basa su uno studio pilota di 20 partecipanti consecutivi condotto presso l'Ospedale Universitario di Ioannina, il cui risultato primario era la differenza nell'NRS tra i gruppi a 1, 6 e 12 ore dopo l'intervento, sia a riposo che a riposo. un respiro profondo.

Si prevede che il reclutamento dei partecipanti richiederà fino a 2 anni e i ricercatori prevedono di arruolare almeno 100 pazienti per gruppo di studio.

L'analisi dei dati verrà eseguita utilizzando il software Stata™ (Versione 10.1 MP, Stata Corporation, College Station, TX 77845, USA).