Opioidfri anestesi vid bröstcancerkirurgi

INTRODUKTION. Opioider är grundpelaren för att uppnå smärtlindring i den perioperativa miljön. Standardanestesipraxis vid bröstcancerkirurgi innebär balanserad allmänbedövning med användning av opioider intra- och postoperativt. Opioidfri anestesi (OFA) är ett relativt nyligen anestesiförslag där ingen opioid administreras intraoperativt (systemiskt, i neuraxiellt eller perifert block eller intrakavitet) och användningen av opioider undviks under hela den perioperativa perioden.

Icke-opioidbedövning tycks ge adekvat postoperativ analgesi samtidigt som patienten skyddas från biverkningar av opioider, som inkluderar andningsdepression, opioidinducerad hyperalgesi, postoperativt illamående/kräkningar, kognitiv dysfunktion, etc. På senare tid har det uppstått oro angående försenad läkning, immunsuppression och försämring av onkologiska resultat hos cancerpatienter på grund av systemisk användning av opioider.

Biverkningar av opioider inkluderar:

• Andningsdepression
• Muskelstelhet
• Svaghet i svalgmusklerna
• Övre luftvägsobstruktion (muskelatoni)
• Negativ inotrop verkan
• Illamående, kräkningar
• Ileus, förstoppning
• Urinretention
• Tolerans och beroende
• Yrsel
• Överdriven dåsighet och sömnstörningar

BAKGRUND. Under det senaste decenniet har det funnits ett växande intresse för opioidsparande och opioidfria tekniker för allmän anestesi. Den internationella litteraturen började berikas med intressanta fall och små prospektiva studier som stöder fördelarna med denna teknik, särskilt hos patienter med sjuklig fetma. Enligt dess förespråkare kännetecknas denna teknik av: 1) sympatolys, analgesi och anestesi (MAC-reduktion) med dexmedetomidin, 2) analgesi med låg dos av ketamin, 3) administrering av lidokain som tillägg för anestesi och sympatolys, 4) djup neuromuskulär blockad fram till slutet av proceduren, 5) användning av sevofluran eller desfluran 0,7 till 1 MAC i O2/luft och titrering baserad på entropi- eller BIS-övervakning och 6) administrering av magnesium som tillägg för analgesi. Otillräcklig sympatolys korrigeras genom titrerade doser av klonidin, medan överdriven sympatolys behandlas genom administrering av vasokonstriktorer, företrädesvis efedrin på grund av dess kronotropiska verkan. Dessutom kan dexametason, högdos paracetamol, NSAID och gabapentin användas som komplement i samband med multimodal behandling av kirurgisk smärta.

OFA-metoden är dock inte utan sina nackdelar, vilket läkaren bör vara medveten om. Ketamin kan störa elektrocerebral övervakning (t.ex. BIS) för eventuell intraoperativ vaksamhet, även om enligt förespråkarna för metoden är intraoperativ vaksamhet endast en möjlighet vid felaktig användning av tekniken, och de hävdar att det är osannolikt att det inträffar om BIS bibehålls under 60. Behovet av hemodynamiskt stöd med kärlsammandragande administrering är en ytterligare nackdel, och det kan finnas ett behov av att bryta mot OFA-protokollet för att uppnå idealiska intubationsförhållanden med små doser av kortverkande opioider under induktion av anestesi. Dessutom kan en betydande grad av kutan vasokonstriktion observeras, en förväntad a2-verkan som är oroande för läkaren. Slutligen krävs utbildning av vårdpersonalen och förtrogenhet med metoden.

Trots ovanstående nackdelar med metoden, blir OFA allt mer populärt på grund av dess utmärkta hantering av postoperativ smärta, skyddar patienten från kirurgisk och opioidinducerad hyperalgesi, och på grund av minimeringen av risken för andningsdepression hos högriskpatienter ( KOL, sömnapné, sjuklig fetma, etc.).

Prevalensen av kronisk postoperativ smärta efter bröstcanceroperation (mastektomi, lumpektomi, med eller utan lymfkörtelexcision) är hög och enligt färska rapporter är 29,8 %. OFA-tekniken har studerats vid bröstcancerkirurgi. Detta är dock mestadels små studier som undersöker effektiviteten av denna teknik vid akut postoperativ smärta. Effekten av OFA-tekniken på kronisk smärta efter bröstcancerkirurgi har hittills inte studerats.

STUDIEMÅL. Det primära syftet med studien är att utvärdera postoperativ analgesi för bröstcancerkirurgi av låg och medelhög svårighetsgrad (mastektomi, lumpektomi, med eller utan lymfkörtelexcision). Specifikt är detta en prospektiv jämförande studie av smärtintensitet och total postoperativ konsumtion av opioider och andra analgetika hos patienter som fick generell anestesi enligt OFA-protokoll (OFA-grupp) jämfört med de som fick generell anestesi med opioider (CGA-grupp, konventionell allmän anestesi).

Sekundära mål är utvärderingen av den intraoperativa hemodynamiska stabiliteten genom att registrera den totala användningen av vasoaktiva substanser, tidpunkt för extubation, vistelsetid på postanestesiavdelningen (PACU) och total längd på sjukhusvistelse per studiegrupp. Dessutom inkluderar sekundära mål jämförande registrering av allvarliga postoperativa anestesirelaterade biverkningar (postoperativ hypoxemi, postoperativ ileus, illamående/kräkningar, etc.) och den jämförande studien av kognitiv funktion under den perioperativa perioden.

Som en del av den andra delen av studien kommer alla deltagare att övervakas för utveckling av postoperativ kronisk smärta med hjälp av specifika verktyg. Kronisk postkirurgisk smärtbedömning kommer att utföras 3 och 6 månader postoperativt.

METOD. OFA-gruppens anestesiteknik är baserad på protokollet från Mulier et al. Den intraoperativa hanteringen av CGA-gruppen kommer att följa kliniska standardprotokoll. Alla patienter kommer att ge skriftligt informerat samtycke till att inkluderas i studien.

Under den preoperativa screeningen, somatometri, ålder, kön, ASA (American Society of Anesthesiologists) fysisk statusklassificering, utbildningsnivå (med en 6-nivåskala: grundskola, mellanstadie, gymnasieskola, högre utbildning, högre utbildning och forskarutbildning/doktorandexamen grad), hemmedicinering och komorbiditeter (med Charlson Comorbidity Index) registreras.

Intraoperativt registreras varaktigheten av anestesin, operationens varaktighet och associerade intraoperativa data (t.ex. hemodynamisk instabilitet, biverkningar associerade med protokolladministrerade farmaceutiska medel, etc.) och administrerade mediciner (typ och kvantitet).

Även vistelsetiden på Post Anesthesia Care Unit (PACU) och vistelsetiden på sjukhuset ska registreras. Allvarliga biverkningar relaterade till generell anestesi under 48 timmar postoperativt ska registreras.

Intensiteten av akut postoperativ smärta ska bedömas med hjälp av NRS-skalan (Numerical Rating Scale) (Numerical Rating Scale, 0-10) med fördefinierade intervall upp till 48 timmar postoperativt.

Deltagarnas kognitiva status, kronisk postoperativ smärta, depression, ångest, stress och tillfredsställelse kommer att bedömas med hjälp av validerade frågeformulär 3 och 6 månader efter operationen.

STATISTISK ANALYS. Detta är en prospektiv enkelblind randomiserad klinisk prövning. Randomisering kommer att utföras med förseglade kuvert sorterade baserat på datorgenererade slumptal (Random Allocation Software).

Beräkningen av provstorleken är baserad på en pilotstudie med 20 på varandra följande deltagare som genomfördes på universitetssjukhuset i Ioannina, där det primära resultatet var skillnaden i NRS mellan grupperna 1, 6 och 12 timmar postoperativt, både i vila och kl. ett djupt andetag.

Rekrytering av deltagare förväntas ta upp till 2 år och utredarna räknar med att rekrytera minst 100 patienter per studiegrupp.

Dataanalys kommer att utföras med hjälp av programvaran Stata™ (version 10.1 MP, Stata Corporation, College Station, TX 77845, USA).