Opioidfri anæstesi i brystkræftkirurgi

INTRODUKTION. Opioider er grundpillen for at opnå analgesi i det perioperative miljø. Standard anæstesipraksis i brystkræftkirurgi involverer afbalanceret generel anæstesi med brug af opioider intra- og postoperativt. Opioidfri anæstesi (OFA) er et relativt nyligt anæstesiforslag, hvor der ikke administreres opioid intraoperativt (systemisk, i neuraksial eller perifer blok eller intra-kavitet), og brugen af ​​opioider undgås i hele den perioperative periode.

Ikke-opioid anæstesi ser ud til at give tilstrækkelig postoperativ analgesi og samtidig beskytte patienten mod bivirkninger af opioider, som omfatter respirationsdepression, opioid-induceret hyperalgesi, postoperativ kvalme/opkastning, kognitiv dysfunktion osv. For nylig er der opstået bekymringer vedrørende forsinket heling, immunsuppression og forværring af onkologiske udfald hos cancerpatienter på grund af systemisk brug af opioider.

Bivirkninger af opioider omfatter:

• Respirationsdepression
• Muskelstivhed
• Svaghed i svælgmuskler
• Øvre luftvejsobstruktion (muskelatoni)
• Negativ inotrop virkning
• Kvalme, opkastning
• Ileus, forstoppelse
• Urinretention
• Tolerance og afhængighed
• Svimmelhed
• Overdreven døsighed og søvnforstyrrelser

BAGGRUND. I løbet af det sidste årti har der været en stigende interesse for opioidbesparende og opioidfri teknikker til generel anæstesi. Den internationale litteratur begyndte at blive beriget med interessante cases og små prospektive undersøgelser, der understøtter fordelene ved denne teknik, især hos patienter med sygelig fedme. Ifølge dens tilhængere er denne teknik karakteriseret ved: 1) sympatolyse, analgesi og anæstesi (MAC-reduktion) ved hjælp af dexmedetomidin, 2) analgesi med lav dosis ketamin, 3) administration af lidocain som supplement til anæstesi og sympatolyse, 4) dyb neuromuskulær blokade indtil slutningen af ​​proceduren, 5) brug af sevofluran eller desfluran 0,7 til 1 MAC i O2/luft og titrering baseret på entropi- eller BIS-monitorering og 6) administration af magnesium som supplement til analgesi. Utilstrækkelig sympatolyse korrigeres ved titrerede doser af clonidin, hvorimod overdreven sympatolyse behandles ved administration af vasokonstriktorer, fortrinsvis efedrin på grund af dets kronotropiske virkning. Derudover kan dexamethason, højdosis paracetamol, NSAID'er og gabapentin anvendes som supplement i forbindelse med multimodal behandling af kirurgiske smerter.

OFA-metoden er dog ikke uden sine ulemper, som klinikeren bør være opmærksom på. Ketamin kan forstyrre elektrocerebral overvågning (f.eks. BIS) for eventuel intraoperativ årvågenhed, selvom intraoperativ årvågenhed ifølge tilhængerne af metoden kun er en mulighed ved forkert brug af teknikken, og de hævder, at det er usandsynligt, at det vil ske, hvis BIS opretholdes under 60. Behovet for hæmodynamisk støtte med vasokonstriktoradministration er en yderligere ulempe, og der kan være behov for at overtræde OFA-protokollen for at opnå ideelle intubationsbetingelser ved brug af små doser af korttidsvirkende opioider under induktion af anæstesi. Der kan også observeres en betydelig grad af kutan vasokonstriktion, en forventet a2-handling, der er bekymrende for klinikeren. Endelig kræves uddannelse af plejepersonalet og kendskab til metoden.

På trods af ovenstående ulemper ved metoden bliver OFA stadig mere populær på grund af dens fremragende behandling af postoperative smerter, beskytter patienten mod kirurgisk og opioid-induceret hyperalgesi og på grund af minimeringen af ​​risikoen for respirationsdepression hos højrisikopatienter ( KOL, søvnapnø, sygelig overvægt osv.).

Forekomsten af ​​kroniske postoperative smerter efter brystkræftoperation (mastektomi, lumpektomi, med eller uden lymfeknudeeksision) er høj og er ifølge de seneste rapporter 29,8 %. OFA-teknikken er blevet undersøgt i brystkræftkirurgi. Dette er dog for det meste små undersøgelser, der undersøger effektiviteten af ​​denne teknik ved akutte postoperative smerter. Effekten af ​​OFA-teknikken på kroniske smerter efter brystkræftoperation er endnu ikke undersøgt.

MÅL MED STUDIE. Det primære formål med undersøgelsen er at evaluere postoperativ analgesi for brystkræftkirurgi af lav og mellem sværhedsgrad (mastektomi, lumpektomi, med eller uden lymfeknudeeksision). Specifikt er dette en prospektiv sammenlignende undersøgelse af smerteintensitet og totalt postoperativt forbrug af opioider og andre analgetika hos patienter, der modtog generel anæstesi under OFA-protokol (OFA-gruppe) versus dem, der modtog generel anæstesi ved hjælp af opioider (CGA-gruppe, konventionel generel anæstesi).

Sekundære mål er evalueringen af ​​intraoperativ hæmodynamisk stabilitet ved at registrere den samlede brug af vasoaktive stoffer, tidspunktet for ekstubation, varigheden af ​​opholdet i Post-Anæsthesia Care Unit (PACU) og den samlede længde af hospitalsindlæggelse pr. undersøgelsesgruppe. Derudover omfatter sekundære mål den komparative registrering af alvorlige postoperative anæstesi-relaterede bivirkninger (postoperativ hypoxæmi, postoperativ ileus, kvalme/opkastning osv.) og den komparative undersøgelse af kognitiv funktion i den perioperative periode.

Som en del af anden del af undersøgelsen vil alle deltagere blive overvåget for udvikling af postoperative kroniske smerter ved hjælp af specifikke værktøjer. Kronisk postkirurgisk smertevurdering vil blive udført 3 og 6 måneder postoperativt.

METODE. OFA-gruppens bedøvelsesteknik er baseret på protokollen fra Mulier et al. Den intraoperative ledelse af CGA-gruppen vil følge kliniske standardprotokoller. Alle patienter vil give skriftligt informeret samtykke til at blive inkluderet i undersøgelsen.

Under den præoperative screening, somatometri, alder, køn, ASA (American Society of Anesthesiologists) fysisk statusklassificering, uddannelsesniveau (ved hjælp af en 6-niveauskala: grundskole, mellemskole, gymnasie, videregående uddannelse, videregående uddannelse og postgraduate/doktorgrad. grad), hjemmemedicin og komorbiditeter (ved hjælp af Charlson Comorbidity Index) registreres.

Intraoperativt registreres varigheden af ​​anæstesien, varigheden af ​​operationen og tilhørende intraoperative data (f.eks. hæmodynamisk ustabilitet, bivirkninger forbundet med protokol-administrerede farmaceutiske midler osv.) og administreret medicin (type og mængde).

Opholdslængden på postanæstesiafdelingen (PACU) og varigheden af ​​opholdet på hospitalet skal også registreres. Alvorlige bivirkninger relateret til generel anæstesi i 48 timer postoperativt skal registreres.

Intensiteten af ​​akutte postoperative smerter skal vurderes ved hjælp af NRS (Numerical Rating Scale) skalaen (Numerical Rating Scale, 0-10) med foruddefinerede intervaller op til 48 timer postoperativt.

Deltagernes kognitive status, kroniske postoperative smerter, depression, angst, stress og tilfredshed vil blive vurderet ved hjælp af validerede spørgeskemaer 3 og 6 måneder efter operationen.

STATISTISK ANALYSE. Dette er et prospektivt enkeltblindt randomiseret klinisk forsøg. Randomisering vil blive udført ved hjælp af forseglede kuverter sorteret baseret på computergenererede tilfældige tal (Random Allocation Software).

Beregning af prøvestørrelse er baseret på et pilotstudie af 20 på hinanden følgende deltagere, der blev udført på universitetshospitalet i Ioannina, hvor det primære resultat var forskellen i NRS mellem grupperne 1, 6 og 12 timer postoperativt, både i hvile og kl. en dyb indånding.

Rekruttering af deltagere forventes at tage op til 2 år, og efterforskerne forventer at indskrive mindst 100 patienter pr. undersøgelsesgruppe.

Dataanalyse vil blive udført ved hjælp af Stata™-software (Version 10.1 MP, Stata Corporation, College Station, TX 77845, USA).