乳がん手術におけるオピオイドフリー麻酔

導入。 オピオイドは、周術期の鎮痛を達成するための主力です。 乳がんの手術における標準的な麻酔では、術中および術後のオピオイドの使用とバランスの取れた全身麻酔が行われます。 オピオイドフリー麻酔（OFA）は比較的最近提案された麻酔法で、術中（全身、神経軸または末梢ブロックまたは腔内）にオピオイドを投与せず、周術期全体を通じてオピオイドの使用を回避します。

非オピオイド麻酔は、呼吸抑制、オピオイド誘発性痛覚過敏、術後の吐き気/嘔吐、認知機能障害などのオピオイドの副作用から患者を守りながら、適切な術後鎮痛を提供すると考えられています。 最近、オピオイドの全身使用によるがん患者の治癒の遅れ、免疫抑制、腫瘍学的転帰の悪化に関する懸念が生じています。

オピオイドの副作用には次のようなものがあります。

• 呼吸抑制
• 筋肉の硬さ
• 咽頭筋の衰弱
• 上気道閉塞（筋弛緩）
• 負の変力作用
• 吐き気、嘔吐
• イレウス、便秘
• 尿閉
• 耐性と依存症
• めまい
• 過度の眠気と睡眠障害

背景。 過去 10 年間、全身麻酔におけるオピオイド節約技術およびオピオイドフリー技術への関心が高まっています。 国際文献には、特に病的肥満患者におけるこの技術の利点を裏付ける興味深い症例や小規模な前向き研究が充実し始めました。 その支持者によれば、この技術の特徴は、1) デクスメデトミジンを使用した交感神経遮断、鎮痛、および麻酔 (MAC 減少)、2) 低用量のケタミンによる鎮痛、3) 麻酔と交感神経遮断のために補助的にリドカインを投与、4) 深部手順終了までの神経筋弛緩、5) O2/空気中のセボフルランまたはデスフルラン 0.7 ～ 1 MAC の使用およびエントロピーまたは BIS モニタリングに基づく滴定、および 6) 鎮痛のための補助的なマグネシウムの投与。 不十分な交感神経融解はクロニジンの用量を漸増することによって修正されますが、過剰な交感神経融解は血管収縮薬、好ましくは変時作用のためエフェドリンの投与によって治療されます。 さらに、デキサメタゾン、高用量パラセタモール、NSAID、およびガバペンチンは、外科的疼痛の集学的管理の文脈で補助的に使用することができます。

ただし、OFA 法には欠点がないわけではなく、臨床医はその欠点を認識しておく必要があります。 ケタミンは、術中警戒の可能性のために脳電気モニタリング（BISなど）を妨害する可能性がありますが、この方法の支持者によれば、術中警戒はこの技術が誤って使用された場合にのみ起こり得るものであり、BISが維持されていれば発生する可能性は低いと主張しています。 60未満。 血管収縮剤の投与による血行力学的サポートの必要性もさらなる欠点であり、麻酔導入中に少量の短時間作用型オピオイドを使用して理想的な挿管条件を達成するには、OFA プロトコールに違反する必要がある可能性があります。 また、かなりの程度の皮膚血管収縮が観察される可能性があり、これは臨床医にとって懸念される予想される a2 作用です。 最後に、看護スタッフのトレーニングとその方法への習熟が必要です。

この方法の上記の欠点にもかかわらず、OFA は、術後疼痛の優れた管理、手術およびオピオイド誘発性の痛覚過敏から患者を保護すること、および高リスク患者における呼吸抑制のリスクを最小限に抑えるため、ますます人気が高まっています。 COPD、睡眠時無呼吸症候群、病的肥満など）。

乳がん手術（乳房切除術、乳房腫瘍摘出術、リンパ節切除の有無にかかわらず）後の慢性術後疼痛の有病率は高く、最近の報告によると29.8%です。 OFA 技術は乳がんの手術で研究されています。 ただし、これらはほとんどが、急性術後疼痛に対するこの技術の有効性を調査する小規模な研究です。 乳がん手術後の慢性疼痛に対する OFA 技術の効果は、これまで研究されていません。

勉強の目標。 この研究の主な目的は、低重症度および中重症度の乳がん手術（乳房切除術、腫瘍摘出術、リンパ節切除の有無にかかわらず）の術後鎮痛を評価することです。 具体的には、これは、OFAプロトコルに基づいて全身麻酔を受けた患者（OFAグループ）と、オピオイドを使用した全身麻酔を受けた患者（CGAグループ、従来の全身麻酔）における、痛みの強さとオピオイドおよびその他の鎮痛薬の術後の総消費量の前向き比較研究です。

第 2 の目的は、血管作動性物質の総使用量、抜管時間、麻酔後治療室 (PACU) での滞在期間、および研究グループごとの総入院期間を記録することにより、術中の血行動態の安定性を評価することです。 さらに、副次的目的には、術後の麻酔関連の重篤な有害事象（術後低酸素血症、術後イレウス、悪心嘔吐など）の比較記録や周術期の認知機能の比較研究が含まれます。

研究の第 2 部の一環として、すべての参加者は特定のツールを使用して術後の慢性疼痛の発症が監視されます。 慢性術後疼痛の評価は、術後 3 か月および 6 か月後に行われます。

方法。 OFA グループの麻酔技術は Mulier らのプロトコルに基づいています。 CGA グループの術中管理は標準的な臨床プロトコルに従います。 すべての患者は、研究に参加するために書面によるインフォームドコンセントを提出します。

術前スクリーニングでは、身体計測、年齢、性別、ASA（米国麻酔科医協会）身体状態分類、学歴（小学校、中学校、高校、高等教育、高等教育、大学院・博士の6段階評価）学位）、在宅薬、および併存疾患（チャールソン併存疾患指数を使用）が記録されます。

術中には、麻酔時間、手術時間、関連する術中データ（血行動態の不安定性、プロトコールで投与された薬剤に関連する副作用など）および投与された薬剤（種類と量）が記録されます。

麻酔後ケアユニット (PACU) での滞在期間と病院での滞在期間も記録されます。 術後 48 時間の全身麻酔に関連する重篤な有害事象を記録するものとします。

術後急性疼痛の強度は、術後 48 時間までの所定の間隔で、NRS (数値評価スケール) スケール (数値評価スケール、0 ～ 10) を使用して評価されます。

参加者の認知状態、慢性術後疼痛、うつ病、不安、ストレス、満足度が、術後 3 か月と 6 か月後に検証済みのアンケートを使用して評価されます。

統計分析。 これは前向き単一盲検ランダム化臨床試験です。 ランダム化は、コンピューターで生成された乱数 (ランダム割り当てソフトウェア) に基づいて分類された密封された封筒を使用して実行されます。

サンプルサイズの計算は、ヨアニナ大学病院で実施された20人の連続参加者を対象としたパイロット研究に基づいており、主要結果は術後1、6、12時間、安静時と安静時両方の群間のNRSの差である。深呼吸。

参加者の募集には最大2年かかると予想されており、研究者らは研究グループ当たり少なくとも100人の患者を登録すると予想している。

データ分析は、Stata™ ソフトウェア (バージョン 10.1 MP、Stata Corporation、College Station、TX 77845、USA) を使用して実行されます。