Opioidfreie Anästhesie in der Brustkrebschirurgie

EINFÜHRUNG. Opioide sind die Hauptstütze zur Erzielung einer Analgesie im perioperativen Umfeld. Die Standardanästhesiepraxis bei Brustkrebsoperationen umfasst eine ausgewogene Vollnarkose mit der Verwendung von Opioiden intra- und postoperativ. Opioidfreie Anästhesie (OFA) ist ein relativ neuer Anästhesievorschlag, bei dem kein Opioid intraoperativ verabreicht wird (systemisch, in neuraxialer oder peripherer Blockade oder in der Kavität) und die Verwendung von Opioiden während der gesamten perioperativen Phase vermieden wird.

Eine Nicht-Opioid-Anästhesie scheint eine ausreichende postoperative Analgesie zu bieten und gleichzeitig den Patienten vor den Nebenwirkungen von Opioiden zu schützen, zu denen Atemdepression, opioidinduzierte Hyperalgesie, postoperative Übelkeit/Erbrechen, kognitive Dysfunktion usw. gehören. In jüngster Zeit wurden Bedenken hinsichtlich einer verzögerten Heilung, einer Immunsuppression und einer Verschlechterung der onkologischen Ergebnisse bei Krebspatienten aufgrund der systemischen Anwendung von Opioiden laut.

Zu den Nebenwirkungen von Opioiden gehören:

• Atemwegs beschwerden
• Muskelsteifheit
• Schwäche der Rachenmuskulatur
• Obstruktion der oberen Atemwege (Muskelatonie)
• Negativ inotrope Wirkung
• Übelkeit, Erbrechen
• Ileus, Verstopfung
• Harnverhalt
• Toleranz und Sucht
• Schwindel
• Übermäßige Schläfrigkeit und Schlafstörung

HINTERGRUND. Im letzten Jahrzehnt gab es ein wachsendes Interesse an opioidsparenden und opioidfreien Techniken für die Vollnarkose. Die internationale Literatur begann sich mit interessanten Fällen und kleinen prospektiven Studien zu bereichern, die die Vorteile dieser Technik, insbesondere bei Patienten mit krankhafter Fettleibigkeit, belegen. Nach Angaben ihrer Befürworter zeichnet sich diese Technik aus durch: 1) Sympatholyse, Analgesie und Anästhesie (MAC-Reduktion) unter Verwendung von Dexmedetomidin, 2) Analgesie mit einer niedrigen Ketamindosis, 3) begleitende Verabreichung von Lidocain zur Anästhesie und Sympatholyse, 4) tief neuromuskuläre Blockade bis zum Ende des Eingriffs, 5) Verwendung von Sevofluran oder Desfluran 0,7 bis 1 MAC in O2/Luft und Titration basierend auf Entropie- oder BIS-Überwachung und 6) begleitende Verabreichung von Magnesium zur Analgesie. Eine unzureichende Sympatholyse wird durch titrierte Clonidindosen korrigiert, wohingegen eine übermäßige Sympatholyse durch die Gabe von Vasokonstriktoren, vorzugsweise Ephedrin wegen seiner chronotropen Wirkung, behandelt wird. Darüber hinaus können Dexamethason, hochdosiertes Paracetamol, NSAIDs und Gabapentin im Rahmen der multimodalen Behandlung chirurgischer Schmerzen ergänzend eingesetzt werden.

Allerdings ist die OFA-Methode nicht ohne Nachteile, die dem Kliniker bewusst sein sollten. Ketamin kann die elektrozerebrale Überwachung (z. B. BIS) für eine mögliche intraoperative Wachsamkeit stören, obwohl nach Ansicht der Befürworter der Methode intraoperative Wachsamkeit nur bei unsachgemäßer Anwendung der Technik möglich ist und sie argumentieren, dass dies bei Aufrechterhaltung der BIS unwahrscheinlich ist unter 60. Die Notwendigkeit einer hämodynamischen Unterstützung bei der Verabreichung von Vasokonstriktoren stellt einen weiteren Nachteil dar, und es kann erforderlich sein, gegen das OFA-Protokoll zu verstoßen, um ideale Intubationsbedingungen zu erreichen, indem während der Narkoseeinleitung kleine Dosen kurzwirksamer Opioide eingesetzt werden. Außerdem kann ein erhebliches Maß an kutaner Vasokonstriktion beobachtet werden, eine zu erwartende a2-Aktion, die für den Arzt Anlass zur Sorge gibt. Abschließend ist eine Schulung des Pflegepersonals und eine Vertrautheit mit der Methode erforderlich.

Trotz der oben genannten Nachteile der Methode erfreut sich die OFA immer größerer Beliebtheit, da sie postoperative Schmerzen hervorragend lindert, den Patienten vor chirurgischer und opioidinduzierter Hyperalgesie schützt und das Risiko einer Atemdepression bei Hochrisikopatienten minimiert ( COPD, Schlafapnoe, krankhafte Fettleibigkeit usw.).

Die Prävalenz chronischer postoperativer Schmerzen nach Brustkrebsoperationen (Mastektomie, Lumpektomie, mit oder ohne Lymphknotenentfernung) ist hoch und liegt aktuellen Berichten zufolge bei 29,8 %. Die OFA-Technik wurde in der Brustkrebschirurgie untersucht. Allerdings handelt es sich meist um kleine Studien, die die Wirksamkeit dieser Technik bei akuten postoperativen Schmerzen untersuchen. Die Wirkung der OFA-Technik auf chronische Schmerzen nach einer Brustkrebsoperation wurde bisher nicht untersucht.

ZIEL DER STUDIE. Das Hauptziel der Studie ist die Bewertung der postoperativen Analgesie bei Brustkrebsoperationen mit geringem und mittlerem Schweregrad (Mastektomie, Lumpektomie, mit oder ohne Lymphknotenentfernung). Konkret handelt es sich um eine prospektive Vergleichsstudie zur Schmerzintensität und zum gesamten postoperativen Verbrauch von Opioiden und anderen Analgetika bei Patienten, die eine Vollnarkose nach dem OFA-Protokoll erhielten (OFA-Gruppe) im Vergleich zu denen, die eine Vollnarkose mit Opioiden erhielten (CGA-Gruppe, konventionelle Vollnarkose).

Sekundäre Ziele sind die Bewertung der intraoperativen hämodynamischen Stabilität durch Aufzeichnung des Gesamtverbrauchs vasoaktiver Substanzen, der Zeit der Extubation, der Aufenthaltsdauer auf der Post-Anesthesia Care Unit (PACU) und der Gesamtdauer des Krankenhausaufenthalts pro Studiengruppe. Darüber hinaus gehören zu den sekundären Zielen die vergleichende Erfassung schwerwiegender postoperativer anästhesiebedingter unerwünschter Ereignisse (postoperative Hypoxämie, postoperativer Ileus, Übelkeit/Erbrechen usw.) und die vergleichende Untersuchung der kognitiven Funktion in der perioperativen Phase.

Im Rahmen des zweiten Teils der Studie werden alle Teilnehmer mithilfe spezifischer Instrumente auf die Entwicklung postoperativer chronischer Schmerzen überwacht. Die Beurteilung chronischer postoperativer Schmerzen wird 3 und 6 Monate nach der Operation durchgeführt.

METHODE. Die Anästhesietechnik der OFA-Gruppe basiert auf dem Protokoll von Mulier et al. Das intraoperative Management der CGA-Gruppe erfolgt nach klinischen Standardprotokollen. Alle Patienten geben eine schriftliche Einverständniserklärung zur Aufnahme in die Studie.

Während des präoperativen Screenings wurden Somatometrie, Alter, Geschlecht, Klassifizierung des körperlichen Zustands der ASA (American Society of Anaesthesiologists), Bildungsniveau (unter Verwendung einer 6-stufigen Skala: Grundschule, Mittelschule, weiterführende Schule, höhere Bildung, höhere Bildung und Postgraduierten/Doktorand) berücksichtigt Grad), Hausmedikation und Komorbiditäten (unter Verwendung des Charlson Comorbidity Index) werden erfasst.

Intraoperativ werden die Anästhesiedauer, die Operationsdauer und damit verbundene intraoperative Daten (z. B. hämodynamische Instabilität, Nebenwirkungen im Zusammenhang mit protokollverabreichten Arzneimitteln usw.) sowie verabreichte Medikamente (Art und Menge) erfasst.

Die Aufenthaltsdauer auf der Post Anesthesia Care Unit (PACU) und die Aufenthaltsdauer im Krankenhaus sind ebenfalls zu erfassen. Schwerwiegende unerwünschte Ereignisse im Zusammenhang mit der Vollnarkose müssen 48 Stunden nach der Operation aufgezeichnet werden.

Die Intensität akuter postoperativer Schmerzen wird anhand der NRS-Skala (Numerical Rating Scale) (Numerische Bewertungsskala, 0-10) in vordefinierten Intervallen bis zu 48 Stunden postoperativ beurteilt.

Der kognitive Status, die chronischen postoperativen Schmerzen, die Depression, die Angstzustände, der Stress und die Zufriedenheit der Teilnehmer werden anhand validierter Fragebögen 3 und 6 Monate nach der Operation beurteilt.

STATISTISCHE ANALYSE. Dies ist eine prospektive, einfach verblindete, randomisierte klinische Studie. Die Randomisierung erfolgt mithilfe versiegelter Umschläge, die anhand computergenerierter Zufallszahlen (Random Allocation Software) sortiert werden.

Die Berechnung der Stichprobengröße basiert auf einer Pilotstudie mit 20 aufeinanderfolgenden Teilnehmern, die im Universitätskrankenhaus von Ioannina durchgeführt wurde. Das primäre Ergebnis war der Unterschied im NRS zwischen den Gruppen 1, 6 und 12 Stunden postoperativ, sowohl in Ruhe als auch im Ruhezustand ein tiefer Atemzug.

Die Rekrutierung von Teilnehmern wird voraussichtlich bis zu zwei Jahre dauern, und die Forscher gehen davon aus, dass mindestens 100 Patienten pro Studiengruppe aufgenommen werden.

Die Datenanalyse wird mit der Stata™-Software (Version 10.1 MP, Stata Corporation, College Station, TX 77845, USA) durchgeführt.