Anestézie bez opioidů v chirurgii rakoviny prsu

ÚVOD. Opioidy jsou základem pro dosažení analgezie v perioperačním prostředí. Standardní anestetická praxe v chirurgii karcinomu prsu zahrnuje vyváženou celkovou anestezii s použitím opioidů intra- a pooperačně. Anestezie bez opiátů (OFA) je relativně nedávný návrh anestetika, při kterém se intraoperačně (systémově, při neurální nebo periferní blokádě nebo intrakavitě) nepodávají žádné opiáty a během perioperačního období se opioidům vyhýbá.

Zdá se, že neopioidní anestezie poskytuje adekvátní pooperační analgezii a zároveň chrání pacienta před vedlejšími účinky opioidů, mezi které patří respirační deprese, hyperalgezie vyvolaná opioidy, pooperační nauzea/zvracení, kognitivní dysfunkce atd. V poslední době se objevily obavy týkající se opožděného hojení, imunosuprese a zhoršení onkologických výsledků u pacientů s rakovinou v důsledku systémového užívání opioidů.

Mezi vedlejší účinky opioidů patří:

• Respirační deprese
• Svalová ztuhlost
• Slabost hltanových svalů
• Obstrukce horních cest dýchacích (svalová atonie)
• Negativní inotropní působení
• Nevolnost, zvracení
• Ileus, zácpa
• Zadržování moči
• Tolerance a závislost
• Závrať
• Nadměrná ospalost a poruchy spánku

POZADÍ. Během posledního desetiletí vzrůstá zájem o techniky šetřící opiáty a techniky bez opioidů pro celkovou anestezii. Mezinárodní literatura se začala obohacovat o zajímavé případy a malé prospektivní studie podporující přínos této techniky, zejména u pacientů s morbidní obezitou. Podle jejích zastánců je tato technika charakterizována: 1) sympatolýzou, analgezií a anestezií (snížení MAC) pomocí dexmedetomidinu, 2) analgezií nízkou dávkou ketaminu, 3) adjuvantní aplikací lidokainu k anestezii a sympatolýze, 4) hlubokou neuromuskulární blokáda do konce výkonu, 5) použití sevofluranu nebo desfluranu 0,7 až 1 MAC v O2/vzduch a titrace na základě monitorování entropie nebo BIS a 6) adjuvantní podání hořčíku k analgezii. Neadekvátní sympatolýza je korigována titrovanými dávkami klonidinu, zatímco nadměrná sympatolýza je léčena podáváním vazokonstriktorů, nejlépe efedrinu pro jeho chronotropní účinek. Kromě toho lze v kontextu multimodální léčby chirurgické bolesti použít doplňkově dexamethason, vysoké dávky paracetamolu, NSAID a gabapentin.

Metoda OFA však není bez nevýhod, kterých by si lékař měl být vědom. Ketamin může narušit elektrocerebrální monitorování (např. pod 60. Další nevýhodou je potřeba hemodynamické podpory podáváním vazokonstrikčních látek a může existovat potřeba porušit protokol OFA pro dosažení ideálních intubačních podmínek s použitím malých dávek krátkodobě působících opioidů během úvodu do anestezie. Rovněž může být pozorován významný stupeň kožní vazokonstrikce, což je očekávaný a2 účinek, který je pro lékaře znepokojen. Nakonec je nutné zaškolení ošetřujícího personálu a obeznámenost s metodou.

Navzdory výše uvedeným nevýhodám metody se OFA stává stále oblíbenější, protože výborně zvládá pooperační bolest, chrání pacienta před chirurgickou a opioidy indukovanou hyperalgezií a kvůli minimalizaci rizika respirační deprese u vysoce rizikových pacientů ( CHOPN, spánková apnoe, morbidní obezita atd.).

Prevalence chronické pooperační bolesti po operaci karcinomu prsu (mastektomie, lumpektomie, s nebo bez excize lymfatických uzlin) je vysoká a podle posledních zpráv je 29,8 %. Technika OFA byla studována v chirurgii rakoviny prsu. Jde však většinou o malé studie zkoumající účinnost této techniky u akutní pooperační bolesti. Vliv techniky OFA na chronickou bolest po operaci karcinomu prsu nebyl dosud studován.

CÍL STUDIA. Primárním cílem studie je zhodnotit pooperační analgezii při operaci karcinomu prsu nízké a střední závažnosti (mastektomie, lumpektomie, s nebo bez excize lymfatických uzlin). Konkrétně se jedná o prospektivní srovnávací studii intenzity bolesti a celkové pooperační spotřeby opioidů a jiných analgetik u pacientů, kteří dostávali celkovou anestezii podle protokolu OFA (skupina OFA) oproti pacientům, kteří dostávali celkovou anestezii pomocí opioidů (skupina CGA, konvenční celková anestezie).

Sekundárními cíli je hodnocení intraoperační hemodynamické stability zaznamenáváním celkového užití vazoaktivních látek, doby extubace, délky pobytu na jednotce poanesteziologické péče (PACU) a celkové délky hospitalizace na studijní skupinu. Kromě toho sekundární cíle zahrnují srovnávací záznam závažných pooperačních nežádoucích účinků souvisejících s anestezií (pooperační hypoxémie, pooperační ileus, nauzea/zvracení atd.) a srovnávací studie kognitivních funkcí v perioperačním období.

V rámci druhé části studie bude u všech účastníků pomocí specifických nástrojů sledován vývoj pooperační chronické bolesti. Hodnocení chronické pooperační bolesti bude provedeno 3 a 6 měsíců po operaci.

METODA. Anesteziologická technika skupiny OFA je založena na protokolu Muliera et al. Peroperační léčba skupiny CGA se bude řídit standardními klinickými protokoly. Všichni pacienti dají písemný informovaný souhlas se zařazením do studie.

Při předoperačním screeningu se zohledňuje somatometrie, věk, pohlaví, ASA (Americká společnost anesteziologů) klasifikace fyzického stavu, úroveň vzdělání (pomocí 6stupňové škály: základní, střední škola, střední škola, vysokoškolské vzdělání, vysokoškolské vzdělání a postgraduální/doktorské stupně), domácí medikace a komorbidity (pomocí Charlsonova indexu komorbidity).

V průběhu operace se zaznamenává doba trvání anestezie, délka operace a související intraoperační údaje (např. hemodynamická nestabilita, nežádoucí účinky spojené s protokolem podávanými farmaceutickými činidly atd.) a podávané léky (typ a množství).

Zaznamenává se také délka pobytu na jednotce postanesteziologické péče (PACU) a délka pobytu v nemocnici. Zaznamenají se závažné nežádoucí příhody související s celkovou anestezií po dobu 48 hodin po operaci.

Intenzita akutní pooperační bolesti bude hodnocena pomocí stupnice NRS (Numerical Rating Scale) (Numerical Rating Scale, 0-10) v předem definovaných intervalech až do 48 hodin po operaci.

Kognitivní stav účastníků, chronická pooperační bolest, deprese, úzkost, stres a spokojenost budou hodnoceny pomocí validovaných dotazníků 3 a 6 měsíců po operaci.

STATISTICKÁ ANALÝZA. Jedná se o prospektivní, jednoduše zaslepenou randomizovanou klinickou studii. Randomizace bude provedena pomocí zapečetěných obálek tříděných na základě počítačově generovaných náhodných čísel (Random Allocation Software).

Výpočet velikosti vzorku je založen na pilotní studii 20 po sobě jdoucích účastníků, která byla provedena ve Fakultní nemocnici v Ioannině, přičemž primárním výsledkem byl rozdíl v NRS mezi skupinami 1, 6 a 12 hodin po operaci, a to jak v klidu, tak v hluboký nádech.

Očekává se, že nábor účastníků bude trvat až 2 roky a výzkumníci očekávají, že zaregistrují alespoň 100 pacientů na studijní skupinu.

Analýza dat bude provedena pomocí softwaru Stata™ (verze 10.1 MP, Stata Corporation, College Station, TX 77845, USA).