Znieczulenie bezopioidowe w chirurgii raka piersi

WSTĘP. Opioidy są podstawą osiągnięcia analgezji w okresie okołooperacyjnym. Standardowa praktyka anestezjologiczna w chirurgii raka piersi obejmuje zrównoważone znieczulenie ogólne z użyciem opioidów w trakcie i po operacji. Znieczulenie bezopioidowe (OFA) to stosunkowo nowa propozycja środka znieczulającego, w ramach której nie podaje się opioidów śródoperacyjnie (ogólnoustrojowo, w bloku neuroosiowym, obwodowym lub wewnątrzjamowym), a przez cały okres okołooperacyjny unika się stosowania opioidów.

Wydaje się, że znieczulenie nieopioidowe zapewnia odpowiednią analgezję pooperacyjną, chroniąc jednocześnie pacjenta przed skutkami ubocznymi opioidów, takimi jak depresja oddechowa, przeczulica bólowa wywołana opioidami, nudności/wymioty pooperacyjne, zaburzenia funkcji poznawczych itp. Ostatnio pojawiły się obawy dotyczące opóźnionego gojenia, immunosupresji i pogorszenia wyników onkologicznych u pacjentów chorych na raka w wyniku ogólnoustrojowego stosowania opioidów.

Skutki uboczne opioidów obejmują:

• Niewydolność oddechowa
• Sztywność mięśni
• Osłabienie mięśni gardła
• Niedrożność górnych dróg oddechowych (atonia mięśni)
• Ujemne działanie inotropowe
• Nudności wymioty
• Ileus, zaparcia
• Zatrzymanie moczu
• Tolerancja i uzależnienie
• Zawroty głowy
• Nadmierna senność i zaburzenia snu

TŁO. W ciągu ostatniej dekady wzrosło zainteresowanie technikami oszczędzania opioidów i technikami bezopioidowymi w znieczuleniu ogólnym. Literaturę międzynarodową zaczęto wzbogacać o ciekawe przypadki i małe badania prospektywne potwierdzające korzyści płynące ze stosowania tej techniki, szczególnie u pacjentów z chorobliwą otyłością. Według zwolenników technikę tę charakteryzuje: 1) sympatoliza, analgezja i znieczulenie (redukcja MAC) przy użyciu deksmedetomidyny, 2) analgezja małą dawką ketaminy, 3) podawanie lidokainy wspomagająco do znieczulenia i sympatolizy, 4) głębokie blokadę nerwowo-mięśniową do końca zabiegu, 5) zastosowanie sewofluranu lub desfluranu w stężeniu 0,7 do 1 MAC w O2/powietrzu i miareczkowanie na podstawie monitorowania entropii lub BIS oraz 6) pomocnicze podanie magnezu w celu zniesienia bólu. Niewystarczającą sympatolizę koryguje się stopniowo zwiększanymi dawkami klonidyny, natomiast nadmierną sympatolizę leczy się podawaniem środków zwężających naczynia, najlepiej efedryny ze względu na jej działanie chronotropowe. Ponadto deksametazon, paracetamol w dużych dawkach, NLPZ i gabapentyna mogą być stosowane wspomagająco w kontekście wielomodalnego leczenia bólu chirurgicznego.

Metoda OFA nie jest jednak pozbawiona wad, z których klinicysta powinien być świadomy. Ketamina może zakłócać monitorowanie elektromózgowe (np. BIS) w celu ewentualnej czujności śródoperacyjnej, chociaż według zwolenników tej metody czujność śródoperacyjna jest możliwa tylko w przypadku nieprawidłowego stosowania tej techniki i twierdzą, że jest mało prawdopodobne, aby wystąpiła, jeśli BIS będzie utrzymywany poniżej 60. Dodatkową wadą jest konieczność wspomagania hemodynamicznego podaniem środka zwężającego naczynia, a także może zaistnieć konieczność naruszenia protokołu OFA w celu uzyskania idealnych warunków intubacji przy użyciu małych dawek krótko działających opioidów podczas indukcji znieczulenia. Można również zaobserwować znaczny stopień zwężenia naczyń skórnych, co jest oczekiwanym działaniem, które może budzić obawy lekarza. Wreszcie wymagane jest przeszkolenie personelu pielęgniarskiego i znajomość metody.

Pomimo powyższych wad metody, OFA cieszy się coraz większą popularnością ze względu na doskonałe leczenie bólu pooperacyjnego, ochronę pacjenta przed przeczulicą bólową chirurgiczną i opioidową oraz minimalizację ryzyka depresji oddechowej u pacjentów wysokiego ryzyka ( POChP, bezdech senny, chorobliwa otyłość itp.).

Częstość występowania przewlekłego bólu pooperacyjnego po operacjach raka piersi (mastektomia, guzektomia, z wycięciem węzłów chłonnych lub bez) jest wysoka i według najnowszych doniesień wynosi 29,8%. Technikę OFA badano w chirurgii raka piersi. Są to jednak w większości małe badania oceniające skuteczność tej techniki w ostrym bólu pooperacyjnym. Dotychczas nie badano wpływu techniki OFA na ból przewlekły po operacjach raka piersi.

CEL STUDIÓW. Podstawowym celem pracy jest ocena analgezji pooperacyjnej w przypadku operacji raka piersi o niskim i średnim nasileniu (mastektomia, guzektomia, z wycięciem węzłów chłonnych lub bez). W szczególności jest to prospektywne badanie porównawcze natężenia bólu i całkowitego pooperacyjnego zużycia opioidów i innych leków przeciwbólowych u pacjentów, którzy otrzymali znieczulenie ogólne zgodnie z protokołem OFA (grupa OFA) w porównaniu z pacjentami, którzy otrzymali znieczulenie ogólne z użyciem opioidów (grupa CGA, konwencjonalne znieczulenie ogólne).

Celem drugorzędnym jest ocena śródoperacyjnej stabilności hemodynamicznej poprzez rejestrację całkowitego zużycia substancji wazoaktywnych, czasu ekstubacji, długości pobytu na Oddziale Opieki Poznieczuleniowej (PACU) i całkowitego czasu hospitalizacji w każdej grupie badanej. Ponadto cele drugorzędne obejmują porównawczą rejestrację poważnych zdarzeń niepożądanych związanych ze znieczuleniem pooperacyjnym (pooperacyjna hipoksemia, pooperacyjna niedrożność jelit, nudności/wymioty itp.) oraz badanie porównawcze funkcji poznawczych w okresie okołooperacyjnym.

W ramach drugiej części badania wszyscy uczestnicy będą monitorowani pod kątem rozwoju przewlekłego bólu pooperacyjnego przy użyciu specjalnych narzędzi. Ocena przewlekłego bólu pooperacyjnego zostanie przeprowadzona po 3 i 6 miesiącach od operacji.

METODA. Technika znieczulenia grupy OFA opiera się na protokole Muliera i wsp. Postępowanie śródoperacyjne w grupie CGA będzie przebiegać zgodnie ze standardowymi protokołami klinicznymi. Wszyscy pacjenci wyrażą pisemną świadomą zgodę na włączenie do badania.

W badaniu przesiewowym przedoperacyjnym uwzględniane są parametry somatometryczne, wiek, płeć, klasyfikacja stanu fizycznego ASA (Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologów), poziom wykształcenia (w 6-stopniowej skali: podstawowa, gimnazjalna, średnia, wyższa, wyższa oraz studia podyplomowe/doktoranckie). stopień), leki stosowane w domu i choroby współistniejące (za pomocą wskaźnika Charlsona Comorbidity Index).

Śródoperacyjnie rejestrowany jest czas trwania znieczulenia, czas trwania operacji i powiązane dane śródoperacyjne (np. niestabilność hemodynamiczna, działania niepożądane związane ze środkami farmaceutycznymi podanymi zgodnie z protokołem itp.) oraz podawane leki (rodzaj i ilość).

Rejestruje się także długość pobytu na Oddziale Opieki PoZnieczuleniowej (PACU) oraz długość pobytu w szpitalu. Poważne zdarzenia niepożądane związane ze znieczuleniem ogólnym należy odnotować przez 48 godzin po operacji.

Intensywność ostrego bólu pooperacyjnego ocenia się za pomocą skali NRS (Numeryczna Skala Oceny) (Numeryczna Skala Oceny, 0–10) w określonych odstępach czasu do 48 godzin po operacji.

Stan poznawczy uczestników, przewlekły ból pooperacyjny, depresja, lęk, stres i satysfakcja zostaną ocenione za pomocą zwalidowanych kwestionariuszy po 3 i 6 miesiącach po operacji.

ANALIZA STATYSTYCZNA. Jest to prospektywne, randomizowane badanie kliniczne z pojedynczą ślepą próbą. Randomizacja zostanie przeprowadzona przy użyciu zapieczętowanych kopert, posortowanych na podstawie liczb losowych wygenerowanych komputerowo (oprogramowanie Random Allocation).

Obliczenie wielkości próby opiera się na badaniu pilotażowym z udziałem 20 kolejnych uczestników, które przeprowadzono w Szpitalu Uniwersyteckim w Janinie, a głównym wynikiem była różnica w NRS pomiędzy grupami w 1, 6 i 12 godzinach po operacji, zarówno w spoczynku, jak i w głęboki oddech.

Oczekuje się, że rekrutacja uczestników zajmie do 2 lat, a badacze spodziewają się włączyć co najmniej 100 pacjentów do każdej grupy badawczej.

Analiza danych zostanie przeprowadzona przy użyciu oprogramowania Stata™ (wersja 10.1 MP, Stata Corporation, College Station, TX 77845, USA).