Anestesia sin opioides en la cirugía del cáncer de mama

INTRODUCCIÓN. Los opioides son el pilar para lograr la analgesia en el entorno perioperatorio. La práctica anestésica estándar en la cirugía del cáncer de mama implica una anestesia general equilibrada con el uso de opioides durante y después de la operación. La anestesia libre de opioides (OFA) es una propuesta anestésica relativamente reciente mediante la cual no se administra ningún opioide intraoperatoriamente (sistémicamente, en bloqueo neuroaxial o periférico o intracavidad) y se evita el uso de opioides durante todo el periodo perioperatorio.

La anestesia no opioide parece proporcionar una analgesia posoperatoria adecuada al mismo tiempo que protege al paciente de los efectos secundarios de los opioides, que incluyen depresión respiratoria, hiperalgesia inducida por opioides, náuseas/vómitos posoperatorios, disfunción cognitiva, etc. Recientemente, han surgido preocupaciones sobre el retraso en la curación, la inmunosupresión y el empeoramiento de los resultados oncológicos en pacientes con cáncer debido al uso sistémico de opioides.

Los efectos secundarios de los opioides incluyen:

• Depresion respiratoria
• Rigidez muscular
• Debilidad de los músculos faríngeos.
• Obstrucción de las vías respiratorias superiores (atonía muscular)
• Acción inotrópica negativa
• Náuseas vómitos
• Íleo, estreñimiento
• Retención urinaria
• Tolerancia y adicción
• Mareo
• Somnolencia excesiva y trastornos del sueño.

FONDO. Durante la última década ha habido un interés creciente en las técnicas de anestesia general sin y sin opioides. La literatura internacional empezó a enriquecerse con casos interesantes y pequeños estudios prospectivos que respaldan los beneficios de esta técnica, especialmente en pacientes con obesidad mórbida. Según sus defensores, esta técnica se caracteriza por: 1) simpatólisis, analgesia y anestesia (reducción de MAC) utilizando dexmedetomidina, 2) analgesia con bajas dosis de ketamina, 3) administración de lidocaína como complemento para la anestesia y simpatólisis, 4) profunda bloqueo neuromuscular hasta el final del procedimiento, 5) uso de sevoflurano o desflurano 0,7 a 1 MAC en O2/aire y titulación basada en monitorización de entropía o BIS y 6) administración de magnesio adyuvante para analgesia. La simpatólisis inadecuada se corrige con dosis graduadas de clonidina, mientras que la simpatólisis excesiva se trata con la administración de vasoconstrictores, preferiblemente efedrina debido a su acción cronotrópica. Además, se pueden utilizar dexametasona, dosis altas de paracetamol, AINE y gabapentina como complemento en el contexto del tratamiento multimodal del dolor quirúrgico.

Sin embargo, el método OFA no está exento de desventajas, que el médico debe conocer. La ketamina puede alterar la monitorización electrocerebral (p. ej., BIS) para una posible vigilancia intraoperatoria, aunque según los defensores del método, la vigilancia intraoperatoria sólo es una posibilidad en el uso incorrecto de la técnica, y argumentan que es poco probable que ocurra si se mantiene BIS. por debajo de 60. La necesidad de apoyo hemodinámico con la administración de vasoconstrictores es una desventaja adicional, y puede ser necesario infringir el protocolo OFA para lograr condiciones ideales de intubación utilizando pequeñas dosis de opioides de acción corta durante la inducción de la anestesia. Además, se puede observar un grado significativo de vasoconstricción cutánea, una acción a2 esperada que preocupa al médico. Finalmente, se requiere capacitación del personal de enfermería y familiaridad con el método.

A pesar de las desventajas del método antes mencionadas, la OFA se está volviendo cada vez más popular debido a su excelente manejo del dolor posoperatorio, protegiendo al paciente de la hiperalgesia quirúrgica e inducida por opioides, y debido a la minimización del riesgo de depresión respiratoria en pacientes de alto riesgo. EPOC, apnea del sueño, obesidad mórbida, etc.).

La prevalencia de dolor crónico postoperatorio después de una cirugía de cáncer de mama (mastectomía, lumpectomía, con o sin escisión de ganglios linfáticos) es alta y según informes recientes es del 29,8%. La técnica OFA ha sido estudiada en cirugía del cáncer de mama. Sin embargo, se trata en su mayoría de estudios pequeños que examinan la eficacia de esta técnica en el dolor posoperatorio agudo. Hasta el momento no se ha estudiado el efecto de la técnica OFA sobre el dolor crónico tras la cirugía de cáncer de mama.

OBJETIVO DEL ESTUDIO. El objetivo principal del estudio es evaluar la analgesia posoperatoria para la cirugía de cáncer de mama de gravedad baja e intermedia (mastectomía, lumpectomía, con o sin escisión de ganglios linfáticos). Específicamente, este es un estudio comparativo prospectivo de la intensidad del dolor y el consumo postoperatorio total de opioides y otros analgésicos en pacientes que recibieron anestesia general bajo protocolo OFA (grupo OFA) versus aquellos que recibieron anestesia general con opioides (grupo CGA, anestesia general convencional).

Los objetivos secundarios son la evaluación de la estabilidad hemodinámica intraoperatoria mediante el registro del uso total de sustancias vasoactivas, tiempo de extubación, duración de la estancia en la Unidad de Cuidados Postanestésicos (PACU) y duración total de la hospitalización por grupo de estudio. Además, los objetivos secundarios incluyen el registro comparativo de eventos adversos graves relacionados con la anestesia postoperatoria (hipoxemia postoperatoria, íleo postoperatorio, náuseas/vómitos, etc.) y el estudio comparativo de la función cognitiva en el periodo perioperatorio.

Como parte de la segunda parte del estudio, se controlará a todos los participantes para detectar el desarrollo del dolor crónico posoperatorio utilizando herramientas específicas. La evaluación del dolor posquirúrgico crónico se realizará a los 3 y 6 meses del postoperatorio.

MÉTODO. La técnica anestésica del grupo OFA se basa en el protocolo de Mulier et al. El manejo intraoperatorio del grupo CGA seguirá protocolos clínicos estándar. Todos los pacientes darán su consentimiento informado por escrito para ser incluidos en el estudio.

Durante el screening preoperatorio se evaluaron somatometría, edad, sexo, clasificación del estado físico ASA (Sociedad Americana de Anestesiólogos), nivel educativo (usando una escala de 6 niveles: primaria, secundaria, preparatoria, educación superior, educación superior y posgrado/doctorado). grado), medicación domiciliaria y comorbilidades (utilizando el índice de comorbilidad de Charlson).

Intraoperatoriamente, se registran la duración de la anestesia, la duración de la cirugía y los datos intraoperatorios asociados (p. ej., inestabilidad hemodinámica, efectos adversos asociados con los agentes farmacéuticos administrados por protocolo, etc.) y los medicamentos administrados (tipo y cantidad).

También se registrará la duración de la estancia en la Unidad de Cuidados Post Anestésicos (PACU) y la duración de la estancia en el hospital. Se registrarán los eventos adversos graves relacionados con la anestesia general durante las 48 horas posteriores a la operación.

La intensidad del dolor posoperatorio agudo se evaluará utilizando la escala NRS (Escala de calificación numérica) (Escala de calificación numérica, 0-10) en intervalos predefinidos hasta 48 horas después de la operación.

El estado cognitivo, el dolor posoperatorio crónico, la depresión, la ansiedad, el estrés y la satisfacción de los participantes se evaluarán mediante cuestionarios validados a los 3 y 6 meses después de la cirugía.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO. Este es un ensayo clínico prospectivo, aleatorizado, simple ciego. La aleatorización se llevará a cabo utilizando sobres cerrados ordenados según números aleatorios generados por computadora (software de asignación aleatoria).

El cálculo del tamaño de la muestra se basa en un estudio piloto de 20 participantes consecutivos que se llevó a cabo en el Hospital Universitario de Ioannina, siendo el resultado primario la diferencia en NRS entre los grupos a 1, 6 y 12 horas después de la operación, tanto en reposo como en reposo. una respiración profunda.

Se espera que el reclutamiento de participantes demore hasta 2 años y los investigadores esperan inscribir al menos a 100 pacientes por grupo de estudio.

El análisis de datos se realizará utilizando el software Stata™ (Versión 10.1 MP, Stata Corporation, College Station, TX 77845, EE. UU.).