Opioïdevrije anesthesie bij borstkankerchirurgie

INVOERING. Opioïden vormen de basis voor het bereiken van analgesie in de perioperatieve setting. De standaard anesthesiepraktijk bij borstkankerchirurgie omvat een evenwichtige algemene anesthesie met het gebruik van opioïden, intra- en postoperatief. Opioïdevrije anesthesie (OFA) is een relatief recent anesthesievoorstel waarbij geen opioïde intraoperatief wordt toegediend (systemisch, in neuraxiaal of perifeer blok of intracaviteit) en het gebruik van opioïden gedurende de perioperatieve periode wordt vermeden.

Niet-opioïde anesthesie lijkt adequate postoperatieve analgesie te bieden en tegelijkertijd de patiënt te beschermen tegen de bijwerkingen van opioïden, waaronder ademhalingsdepressie, door opioïden geïnduceerde hyperalgesie, postoperatieve misselijkheid/braken, cognitieve stoornissen, enz. Onlangs zijn er zorgen ontstaan ​​over vertraagde genezing, immunosuppressie en verslechtering van de oncologische uitkomsten bij kankerpatiënten als gevolg van het systemische gebruik van opioïden.

Bijwerkingen van opioïden zijn onder meer:

• Ademhalingsdepressie
• Spierstijfheid
• Zwakte van de keelspieren
• Obstructie van de bovenste luchtwegen (spieratonie)
• Negatieve inotrope werking
• Misselijkheid, braken
• Ileus, constipatie
• Urineretentie
• Tolerantie en verslaving
• Duizeligheid
• Overmatige slaperigheid en slaapstoornissen

ACHTERGROND. De afgelopen tien jaar is er een groeiende belangstelling ontstaan ​​voor opioïdsparende en opioïdvrije technieken voor algemene anesthesie. De internationale literatuur begon zich te verrijken met interessante cases en kleine prospectieve studies die de voordelen van deze techniek ondersteunden, vooral bij patiënten met morbide obesitas. Volgens de voorstanders wordt deze techniek gekenmerkt door: 1) sympatholyse, analgesie en anesthesie (MAC-reductie) met behulp van dexmedetomidine, 2) analgesie met een lage dosis ketamine, 3) toediening van lidocaïne als aanvulling op anesthesie en sympatholyse, 4) diepe neuromusculaire blokkade tot het einde van de procedure, 5) gebruik van sevofluraan of desfluraan 0,7 tot 1 MAC in O2/lucht en titratie op basis van entropie- of BIS-monitoring en 6) toediening van magnesium als aanvulling op analgesie. Inadequate sympatholyse wordt gecorrigeerd door getitreerde doses clonidine, terwijl overmatige sympatholyse wordt behandeld door de toediening van vasoconstrictoren, bij voorkeur efedrine vanwege de chronotrope werking ervan. Bovendien kunnen dexamethason, hoge doses paracetamol, NSAID's en gabapentine aanvullend worden gebruikt in de context van multimodale behandeling van chirurgische pijn.

De OFA-methode is echter niet zonder nadelen, waarvan de arts zich bewust moet zijn. Ketamine kan de elektrocerebrale monitoring (bijv. BIS) verstoren voor mogelijke intra-operatieve waakzaamheid, hoewel volgens de voorstanders van de methode intra-operatieve waakzaamheid alleen een mogelijkheid is bij onjuist gebruik van de techniek, en zij beweren dat dit onwaarschijnlijk is als BIS wordt gehandhaafd. onder de 60. De behoefte aan hemodynamische ondersteuning door toediening van vasoconstrictoren is een bijkomend nadeel, en het kan nodig zijn om het OFA-protocol te overtreden om ideale intubatieomstandigheden te bereiken met behulp van kleine doses kortwerkende opioïden tijdens de inductie van de anesthesie. Ook kan een significante mate van vasoconstrictie van de huid worden waargenomen, een verwachte actie die voor de arts zorgwekkend is. Ten slotte is training van het verplegend personeel en bekendheid met de methode vereist.

Ondanks de bovenstaande nadelen van de methode wordt OFA steeds populairder vanwege de uitstekende behandeling van postoperatieve pijn, de bescherming van de patiënt tegen chirurgische en door opioïden geïnduceerde hyperalgesie, en vanwege de minimalisatie van het risico op ademhalingsdepressie bij patiënten met een hoog risico. COPD, slaapapneu, morbide obesitas, enz.).

De prevalentie van chronische postoperatieve pijn na borstkankerchirurgie (mastectomie, lumpectomie, met of zonder excisie van de lymfeklieren) is hoog en bedraagt ​​volgens recente rapporten 29,8%. De OFA-techniek is onderzocht bij borstkankerchirurgie. Dit zijn echter meestal kleine onderzoeken naar de werkzaamheid van deze techniek bij acute postoperatieve pijn. Het effect van de OFA-techniek op chronische pijn na een borstkankeroperatie is tot nu toe niet onderzocht.

DOEL VAN DE STUDIE. Het primaire doel van de studie is het evalueren van postoperatieve analgesie voor borstkankerchirurgie van lage tot gemiddelde ernst (mastectomie, lumpectomie, met of zonder excisie van de lymfeklieren). Dit is specifiek een prospectief vergelijkend onderzoek naar de pijnintensiteit en de totale postoperatieve consumptie van opioïden en andere analgetica bij patiënten die algemene anesthesie kregen onder het OFA-protocol (OFA-groep) versus degenen die algemene anesthesie kregen met behulp van opioïden (CGA-groep, conventionele algemene anesthesie).

Secundaire doelstellingen zijn de evaluatie van de intraoperatieve hemodynamische stabiliteit door het totale gebruik van vasoactieve stoffen, de tijd van extubatie, de duur van het verblijf op de post-anesthesiezorgeenheid (PACU) en de totale duur van de ziekenhuisopname per onderzoeksgroep te registreren. Daarnaast omvatten secundaire doelstellingen de vergelijkende registratie van ernstige postoperatieve anesthesiegerelateerde bijwerkingen (postoperatieve hypoxemie, postoperatieve ileus, misselijkheid/braken, enz.) en de vergelijkende studie van de cognitieve functie in de perioperatieve periode.

Als onderdeel van het tweede deel van het onderzoek zullen alle deelnemers met behulp van specifieke hulpmiddelen worden gevolgd op de ontwikkeling van postoperatieve chronische pijn. Beoordeling van chronische postoperatieve pijn zal 3 en 6 maanden postoperatief worden uitgevoerd.

METHODE. De anesthesietechniek van de OFA-groep is gebaseerd op het protocol van Mulier et al. De intraoperatieve behandeling van de CGA-groep zal standaard klinische protocollen volgen. Alle patiënten zullen schriftelijke geïnformeerde toestemming geven voor deelname aan het onderzoek.

Tijdens de preoperatieve screening worden somatometrie, leeftijd, geslacht, classificatie van de fysieke status van de ASA (American Society of Anesthesiologists), opleidingsniveau (met behulp van een schaal met zes niveaus: basisonderwijs, middelbare school, middelbare school, hoger onderwijs, hoger onderwijs en postdoctoraal/doctoraal onderzoek) graad), thuismedicatie en comorbiditeiten (met behulp van de Charlson Comorbidity Index) worden geregistreerd.

Intraoperatief worden de duur van de anesthesie, de duur van de operatie en de daarmee samenhangende intraoperatieve gegevens (bijv. hemodynamische instabiliteit, bijwerkingen geassocieerd met volgens het protocol toegediende farmaceutische middelen, enz.) en de toegediende medicijnen (type en hoeveelheid) geregistreerd.

De verblijfsduur op de post-anesthesiezorgeenheid (PACU) en de verblijfsduur in het ziekenhuis moeten ook worden geregistreerd. Ernstige bijwerkingen die verband houden met algemene anesthesie gedurende 48 uur na de operatie moeten worden geregistreerd.

De intensiteit van acute postoperatieve pijn moet worden beoordeeld met behulp van de NRS-schaal (Numerical Rating Scale, Numerical Rating Scale, 0-10) met vooraf gedefinieerde intervallen, tot 48 uur postoperatief.

De cognitieve status, chronische postoperatieve pijn, depressie, angst, stress en tevredenheid van de deelnemers zullen worden beoordeeld met behulp van gevalideerde vragenlijsten 3 en 6 maanden na de operatie.

STATISTISCHE ANALYSE. Dit is een prospectieve, enkelblinde, gerandomiseerde klinische studie. De randomisatie zal worden uitgevoerd met behulp van verzegelde enveloppen, gesorteerd op basis van door de computer gegenereerde willekeurige getallen (Random Allocation Software).

De berekening van de steekproefomvang is gebaseerd op een pilotstudie van 20 opeenvolgende deelnemers die werd uitgevoerd in het Universitair Ziekenhuis van Ioannina, met als primaire uitkomst het verschil in NRS tussen de groepen 1, 6 en 12 uur postoperatief, zowel in rust als in rust. een diepe ademhaling.

De rekrutering van deelnemers zal naar verwachting maximaal twee jaar duren, en de onderzoekers verwachten minimaal 100 patiënten per studiegroep in te schrijven.

Gegevensanalyse zal worden uitgevoerd met behulp van Stata™-software (versie 10.1 MP, Stata Corporation, College Station, TX 77845, VS).