Opioidmentes érzéstelenítés az emlőrák sebészetében

BEVEZETÉS. Az opioidok a fájdalomcsillapítás alappillérei a perioperatív környezetben. Az emlőrák sebészetében alkalmazott általános érzéstelenítési gyakorlat kiegyensúlyozott általános érzéstelenítést foglal magában, opioidok intra- és posztoperatív alkalmazásával. Az opioidmentes érzéstelenítés (OFA) egy viszonylag új keletű érzéstelenítési javaslat, amelynek során nem adnak be opioidot intraoperatívan (szisztémásan, neuraxiális vagy perifériás blokkokban vagy intracavityben), és kerülik az opioidok használatát a perioperatív időszakban.

Úgy tűnik, hogy a nem opioid érzéstelenítés megfelelő posztoperatív fájdalomcsillapítást biztosít, miközben megvédi a pácienst az opioidok mellékhatásaitól, amelyek közé tartozik a légzésdepresszió, az opioidok által kiváltott hiperalgézia, a műtét utáni hányinger/hányás, a kognitív diszfunkció stb. A közelmúltban aggodalmak merültek fel a késleltetett gyógyulás, az immunszuppresszió és a rákos betegek onkológiai kimenetelének romlása az opioidok szisztémás alkalmazása miatt.

Az opioidok mellékhatásai a következők:

• Légzésdepresszió
• Izommerevség
• A garatizmok gyengesége
• Felső légúti elzáródás (izom atónia)
• Negatív inotróp hatás
• Hányinger, hányás
• Ileus, székrekedés
• Vizelet-visszatartás
• Tolerancia és függőség
• Szédülés
• Túlzott álmosság és alvászavar

HÁTTÉR. Az elmúlt évtizedben növekvő érdeklődés mutatkozott az általános érzéstelenítésben alkalmazott opioid-megtakarító és opioidmentes technikák iránt. A nemzetközi szakirodalom érdekes esetekkel és kis prospektív tanulmányokkal kezdett gazdagodni, amelyek alátámasztják ennek a technikának az előnyeit, különösen a kóros elhízással küzdő betegek esetében. Támogatói szerint ezt a technikát a következők jellemzik: 1) szimpatolízis, fájdalomcsillapítás és érzéstelenítés (MAC-csökkentés) dexmedetomidinnel, 2) fájdalomcsillapítás alacsony dózisú ketaminnal, 3) lidokain kiegészítő érzéstelenítés és szimpatolizis, 4) mély érzéstelenítés. neuromuszkuláris blokád az eljárás végéig, 5) sevoflurán vagy desfluran 0,7-1 MAC alkalmazása O2/levegőben és entrópia vagy BIS monitorozás alapján történő titrálás és 6) fájdalomcsillapítás céljára adjuváns magnézium adása. A nem megfelelő szimpatolízist a klonidin titrált dózisaival korrigálják, míg a túlzott szimpatolízist érszűkítő szerek, előnyösen efedrin adásával kezelik, kronotrop hatása miatt. Ezenkívül a dexametazon, a nagy dózisú paracetamol, az NSAID-ok és a gabapentin kiegészítőként alkalmazhatók a sebészeti fájdalom multimodális kezelésében.

Az OFA módszer azonban nem mentes a hátrányaitól, amelyekkel a klinikusnak tisztában kell lennie. A ketamin megzavarhatja az elektrocerebrális monitorozást (pl. BIS) az esetleges intraoperatív éberség érdekében, bár a módszer támogatói szerint az intraoperatív éberség csak lehetőség a technika helytelen használatában, és azzal érvelnek, hogy a BIS fenntartása mellett ez nem valószínű. 60 alatt. A hemodinamikai támogatás szükségessége érszűkítő adagolással további hátrányt jelent, és szükség lehet az OFA protokoll megszegésére, hogy ideális intubációs körülményeket érjünk el kis dózisú, rövid hatású opioidok alkalmazásával az érzéstelenítés indukciója során. Emellett jelentős mértékű bőr érszűkület is megfigyelhető, ami várhatóan aggodalomra ad okot a klinikus számára. Végül az ápolószemélyzet képzése és a módszer ismerete szükséges.

A módszer fenti hátrányai ellenére az OFA egyre népszerűbb, mivel kiválóan kezeli a posztoperatív fájdalmakat, védi a pácienst a műtéti és opioidok által kiváltott hiperalgéziától, valamint a magas kockázatú betegeknél a légzésdepresszió kockázatának minimalizálása miatt. COPD, alvási apnoe, kóros elhízás stb.).

A krónikus posztoperatív fájdalom prevalenciája az emlőrák műtétje után (mastektómia, lumpectomia, nyirokcsomó-kivágással vagy anélkül) magas, a legújabb jelentések szerint 29,8%. Az OFA technikát az emlőrák sebészetében tanulmányozták. Ezek azonban többnyire kis tanulmányok, amelyek ennek a technikának a hatékonyságát vizsgálják akut posztoperatív fájdalom esetén. Az OFA technika emlőrák műtét utáni krónikus fájdalomra gyakorolt ​​hatását eddig nem vizsgálták.

TANULÁSI CÉL. A vizsgálat elsődleges célja a posztoperatív fájdalomcsillapítás értékelése alacsony és közepes súlyosságú emlőrák műtéteknél (emlőeltávolítás, lumpectomia, nyirokcsomó kivágással vagy anélkül). Pontosabban, ez egy prospektív összehasonlító vizsgálat a fájdalom intenzitására és az opioidok és egyéb fájdalomcsillapítók teljes posztoperatív fogyasztására vonatkozóan olyan betegeknél, akik az OFA protokoll szerint általános érzéstelenítésben részesültek (OFA csoport), szemben azokkal, akik opioidokkal általános érzéstelenítésben részesültek (CGA csoport, hagyományos általános anesztézia).

A másodlagos célok az intraoperatív hemodinamikai stabilitás értékelése a vazoaktív anyagok teljes felhasználásának, az extubáció idejének, a posztanesztéziás gondozási osztályon (PACU) való tartózkodás időtartamának és a kórházi kezelés teljes időtartamának rögzítésével vizsgálati csoportonként. Emellett a másodlagos célkitűzések közé tartozik a posztoperatív anesztéziával összefüggő súlyos nemkívánatos események (posztoperatív hypoxaemia, posztoperatív ileus, hányinger/hányás stb.) összehasonlító rögzítése, valamint a perioperatív időszakban a kognitív funkciók összehasonlító vizsgálata.

A tanulmány második részének részeként minden résztvevőt speciális eszközök segítségével monitoroznak a posztoperatív krónikus fájdalom kialakulására vonatkozóan. A műtét utáni krónikus fájdalom értékelésére a műtét utáni 3 és 6 hónap elteltével kerül sor.

MÓDSZER. Az OFA csoport érzéstelenítő technikája Mulier et al. A CGA csoport intraoperatív kezelése a standard klinikai protokollokat követi. Minden beteg írásos beleegyezését adja, hogy részt vegyen a vizsgálatban.

A preoperatív szűrés során szomatometria, életkor, nem, ASA (American Society of Anesthesiologists) fizikai állapot besorolás, iskolai végzettség (6 fokozatú skála segítségével: általános, középiskola, középiskola, felsőoktatás, felsőoktatás és posztgraduális/doktori végzettség) fok), az otthoni gyógyszeres kezelést és a társbetegségeket (Charlson komorbiditási index segítségével) rögzítjük.

Intraoperatívan rögzítjük az érzéstelenítés időtartamát, a műtét időtartamát és a kapcsolódó intraoperatív adatokat (pl. hemodinamikai instabilitás, a protokoll szerint beadott gyógyszerekkel kapcsolatos mellékhatások stb.) és a beadott gyógyszereket (típus és mennyiség).

A Post Anesthesia Care Unit (PACU) és a kórházi tartózkodás időtartamát is fel kell jegyezni. Az általános érzéstelenítéssel kapcsolatos súlyos nemkívánatos eseményeket a műtét után 48 órában fel kell jegyezni.

Az akut posztoperatív fájdalom intenzitását az NRS (Numerical Rating Scale) skála (Numerical Rating Scale, 0-10) segítségével előre meghatározott időközönként kell értékelni a műtét utáni 48 óráig.

A résztvevők kognitív állapotát, krónikus posztoperatív fájdalmát, depresszióját, szorongását, stresszét és elégedettségét validált kérdőívek segítségével értékelik a műtét után 3 és 6 hónappal.

STATISZTIKAI ANALÍZIS. Ez egy prospektív, egyszeresen vak randomizált klinikai vizsgálat. A véletlenszerűsítést lezárt borítékok segítségével végzik, amelyeket számítógéppel generált véletlenszámok alapján rendeznek (Véletlen kiosztási szoftver).

A mintanagyság kiszámítása egy 20 egymást követő résztvevővel végzett kísérleti vizsgálaton alapul, amelyet a Ioanninai Egyetemi Kórházban végeztek, és az elsődleges eredmény a csoportok közötti NRS-különbség volt 1, 6 és 12 órával a műtét után, mind nyugalomban, mind pedig egy mély lélegzet.

A résztvevők toborzása várhatóan legfeljebb 2 évig tart, és a kutatók azt várják, hogy vizsgálati csoportonként legalább 100 beteget vonnak be.

Az adatok elemzése a Stata™ szoftverrel történik (10.1 MP verzió, Stata Corporation, College Station, TX 77845, USA).