Arviointi laparoskooppisen kirurgian multimodaalisessa strukturoidussa opetussuunnitelmassa (EDU-SURGERY)

Yleiskirurgian asukkaat (GSR) kohtaavat useita haasteita koulutuksensa aikana, mukaan lukien laparoskooppisen kirurgian taitojen (LSS) oppiminen ja kehittäminen. GSR:lle, joka saa jatkuvasti koulutusta minimaalisesti invasiivisissa interventioissa, jotka vaativat koulutusta erilaisissa taidoissa kuin perinteinen kirurgia - kuten minimaalisen invasiivisen käden kätevyyden, kaksiulotteisen avaruudellisen havainnoinnin ja erilaisten käyttötyökalujen paikantamisen muun muassa - simulaatioharjoittelua (ST) tärkeä rooli tiedonhankinnan siirtymisessä ja teknisen asiantuntemuksen kehittämisessä kirurgisen koulutuksen aikana; ST:n suurin haaste mini-invasiivisessa kirurgiassa on luoda uudelleen ympäristö, joka saavuttaa sekä fyysiset perusparametrit että antaa päätöksentekokokemuksen leikkauksen aikana. Lopullisena tavoitteena on instrumenttien käytön ja sijainnin hallinta, jotta mahdolliset virheet tosielämän leikkauksissa voidaan minimoida. . ST-konseptin perustamisen jälkeen on luotu useita simulaatiotyökaluja vastaamaan koulutuksen haasteisiin, mutta todisteet viittaavat kuitenkin siihen, että jäädytetyt ihmisten tai eläinten ruumiinmallit ovat GSR:n suosituin vaihtoehto.

Pakastetut tai tuoreet ruumismallit jakavat anatomisen samankaltaisuuden todellisen käytännön skenaarion kanssa ja heijastavat tarkasti ihmiskudosten ominaisuuksia, joten ne ovat tällä hetkellä ihanteellisia ST:lle ja (LSS) kehittymiselle, mutta niissä on kuitenkin selkeitä haittoja ja rajoituksia, jotka vaikeuttavat niiden käyttöä. , erityisesti biologinen riski ja tällä tekniikalla säilytettyjen kehojen mekaanisten ominaisuuksien muuttuminen, kuten kudosten jäykkyys, joustavuuden ja konsistenssin puute ja riittävän pneumoperitoneumin saavuttamisen mahdottomuus. Vastauksena tähän ongelmaan on olemassa useita säilöntätekniikoita, joissa ei käytetä formaldehydiä tai minimaalisia määriä tätä reagenssia, mutta näillä tekniikoilla on omat ongelmansa, kuten kohonneet kustannukset, monimutkaisuus ja säilöntälaadun huono.

Edellisessä työssämme laboratoriossamme kehitettiin formaldehyditön liuos, joka esiteltiin uutena säilöntäratkaisuna, jonka väitetään säilyttävän - jossain määrin - kudosten värin, rakenteen, jäykkyyden ja elastisuuden, mikä mahdollistaa anatomisten kudosten selkeän tunnistamisen. rakenteet ja riittävän pneumoperitoneumin luominen edustavilla matalilla paineilla laparoskooppista ST:tä varten (+/- 5 mmHg) useiden testien jälkeen. Tällä liuoksella säilöttyjä ruumiita voidaan käyttää kirurgiseen simulaatioon, koska ne eivät aiheuta bioturvallisuusriskejä, jotka ovat verrattavissa tuoreisiin ihmiskudoksiin, voidaan käyttää uudelleen ja pulssivaltimovirtaus voidaan luoda käyttämällä ulkoista peristalttista pumppua, joka on nivelletty järjestelmään. .

Tietojemme mukaan ei ole todisteita formaldehydittömillä liuoksilla säilöttyjen ihmisen ruumiinäytteiden käytöstä LSS-kehityksessä, jolloin tämän käsikirjoituksen tavoitteena on arvioida formaldehydittömällä säilöntäliuoksella säilöttyjen ruumiinäytteiden käyttöä vaihtoehtoisena koulutusvälineenä. kehittää LSS:n perustiedot ja määrittää tämän mallin ja kahden laajalti käytetyn kuivaharjoittelumallin välinen vastaavuus.

MATERIAALIT JA MENETELMÄT Suunnittelu Suoritettiin yhden keskuksen, yksisokkoinen, satunnaistettu koulutusinterventiotutkimus, jossa verrattiin formaldehydittömän liuoksen ruumiskoulutuksen käyttöä laparoskooppisessa leikkauksessa muihin perinteisiin simulaatioleikkausvaihtoehtoihin. Instituutiotutkimuslautakuntamme hyväksyi kokeen ennen tutkimuksen aloittamista (laki. nro 201910224). Jokaiselta osallistujalta saatiin kirjallinen tietoinen suostumus ja CONSORTin lausuntoa noudatettiin.

Tutkimuspopulaatio Yleiskirurgiatyönsä suorittaneet lääketieteen opiskelijat ja minkä tahansa koulutustason yleiskirurgian residenssit olivat kelpuutettuja. Osallistujien rekrytointi ja valinta suoritettiin virallisella avoimella kutsulla sähköpostitse paikallisten yliopistosairaaloiden ja lääketieteellisten tiedekuntien yleiskirurgian koordinaattoreille; Samoin muodollinen kutsu tehtiin National Association of Scientific Societies of Medical Students. Kaikille kiinnostuneille osapuolille annettiin tietoinen suostumus ja selvitettiin tutkimuksen tavoite ja metodologia sekä heidän osallistumisensa vaikutukset. Asianosaiset, jotka suostuivat osallistumaan vapaaehtoisesti, allekirjoittivat tietoisen suostumuksen.

Opintoryhmät Kaikki osallistujat saivat jaetun koulutusmoduulin, joka oli jaettu 20 minuutin virtuaaliseen teoreettiseen vaiheeseen ja käytännön harjoitusvaiheeseen Dry Simulatorissa, jossa käytettiin Cut & Stitch ® -brändin Jacobeaus-simulaattoreita. Harjoitettiin kolmea taitoa (leikkaus, ompeleminen ja siirto) ja jokaista taitoa harjoitteltiin 20 minuuttia per osallistuja vuorotellen aktiivisilla tauoilla 60 minuutin välein, kunnes ehdotettu harjoitusaika oli suoritettu. Jaettu moduuli päättyi esitestiin, joka koostui integroidusta enterorrafian tehtäväsimulaatiosta laparoskooppisella lähestymistavalla käyttäen pelvitrainer®ia tuoreen sian suolen näytteen kanssa. Kun kaikki osallistujat suorittivat jaetun moduulin, heidät satunnaistettiin jaettiin ryhmään A (negatiivinen kontrolli), ryhmään B (positiivinen kontrolli) ja ryhmään C (interventio). Kaikki kolme ryhmää altistettiin koulutusohjelmalle, joka perustui kolmeen erityistehtävään, jotta se olisi vertailukelpoinen. Tehtävät olivat muunnelmia leikkausharjoituksista, ompeluharjoituksista ja siirtoharjoituksista, jotka kaikki tehtiin laparoskooppisella tekniikalla. Jokaisessa ryhmässä käytettiin kuitenkin erilaisia ​​simulaattoreita.

• Negatiivinen kontrolli: osallistujat, jotka jatkoivat esitestin jälkeen tässä mallissa (negatiivinen kontrolliryhmä), jatkoivat kuvattujen taitojen harjoittelua, lisäten ompeleen harjoittelua käyttämällä rei'itettävää MMA-tyyppistä kudottua kangasta, kuten kuvassa.
• Positiivinen kontrolli: Simulaatio silikonimalleissa suoritettiin malleilla, jotka jäljittelevät käsiteltävien anatomisten rakenteiden jäykkyyttä, rakennetta, mittoja ja haptista palautetta, erityisesti enterorrafian harjoittelua varten onttoa viskua. Jokainen malli asetettiin harjoittelua varten Pelvitraineriin, ja osallistujat suorittivat leikkaus- ja ompeluharjoituksia vapaasti varatun ajan.
• Interventio: ruumiinmallin koulutus suoritettiin käyttämällä formaldehydittömässä liuoksessa säilöttyä koko ihmiskehoa. Ruumi asetettiin ja peitettiin kirurgisilla verhoilla makuuasennossa ja harjoittelua varten suoritettiin pneumoperitoneum Mindray HD3 -laparoskopiatornilla.

Analyysialaryhmät: analyysialaryhmät luotiin parantamaan kontrollin ja interventioiden vertailua. Nämä alaryhmät määriteltiin seuraavasti:

• Täysin naiivi: Määritelty osallistujiksi, joilla ei ole ollut käytännöllistä lähestymistapaa tai mahdollisuutta harjoitella minkään vähän invasiivisen toimenpiteen suorittamisen jälkeen kirurgiset vuorottelunsa ja leikkauksen perustiedot.
• Naiivi ryhmä: Lääketieteen opiskelijat ja perustutkintoharjoittelijat, jotka ovat suorittaneet kirurgiset rotaationsa ja hankkineet kirurgian perustiedot ja joilla on ollut mahdollisuus käydä läpi koulutusta vähän invasiivisen kirurgian taitojen hankkimiseksi ennen tutkimukseen osallistumistaan ​​tai ovat osallistuneet avustajina tällaisiin menettelyihin.
• Keskitasoryhmä: Yleiskirurgian asukkaat, joilla on ollut mahdollisuus käydä läpi aikaisemman koulutuksen ja/tai leikkausapua näissä raportoidusta ajasta riippumatta, mutta jotka eivät ylitä 50 tuntia primaarikirurgina minimaalisesti invasiivisissa toimenpiteissä.
• Asiantuntijaryhmä: Koostuu yleiskirurgian asukkaista, jotka harjoittelijoina lääkärinä ja raportoidusta koulutusajasta tai avustamisesta huolimatta ovat ylittäneet 100 tuntia ensisijaisena kirurgina toimimista minimaalisesti invasiivisissa toimenpiteissä.

Alaryhmät jaettiin satunnaisesti kaikkiin kolmeen haaraan, mukaan lukien negatiivinen kontrolli, positiivinen kontrolli ja interventio.

Esi- ja jälkitestin suunnittelu Jokainen testi koostui ennalta määrätystä arviointitilasta, jossa osallistujan on suoritettava kehonsisäisen enterorrafian simulaatio toisen osallistujan tuella, joka tallennettiin ja arvioitiin tavoitteen mukaisesti. Teknisten taitojen strukturoitu arviointi (OSATS) ja laparoskooppisten taitojen globaali operatiivinen arviointi (GOALS). Esitesti määriteltiin arviointivaiheeksi, jossa osallistuja oli päässyt vain ensimmäiseen jaettuun moduuliin. Jälkitesti määriteltiin arvioimiseksi satunnaistamisen jälkeen. Ennen kutakin testiä tuoreet sian sisäelimet koottiin harjoitusvaiheiden kaltaiseen pelvitreneriin, taipuvat trokaarit varustettiin ja instrumentit sijoitettiin pelvitrenerin viereen ilman tarroja tai muita tunnistemerkkejä kappaleessa. Käytettiin Mindray HD3 -tornilaparoskopiakameraa 30 asteen linssillä.

Peitto- ja satunnaistustekniikat Suoritettiin yksisokko satunnaistettu koe. Osallistujat sisällytettiin peräkkäin ryhmiin, joissa oli enintään 6 henkilöä jokaista interventiopäivää kohden. Kun jokainen osallistuja oli mukana, kullekin henkilölle annettiin anonyymi koodi, jota käytettiin testeissä tunnistamiseen, jolloin jokaisen esitestin ja testin jälkeisen videon tulokset voidaan linkittää. Tämä mahdollistaa sokkoutettujen ja luokiteltujen tietojen myöhemmän analyysin koulutustason ja/tai tutkimuksen alussa tehdyistä kyselyistä saatujen anonyymien sosiodemografisten muuttujien mukaan.

Satunnaistaminen suoritettiin kuuden kappaleen lohkoissa suhteessa 2:2:2 käyttämällä suljettua kirjekuorta, joka sisälsi interventio- tai kontrollitoimenpiteet, joihin he osallistuisivat esitestin jälkeen. Tämän prosessin suoritti ulkopuolinen tutkija. Kolmas osapuoli valmisteli kirjekuoret kuuden kappaleen lohkoina, joista jokaisessa oli yksi kolmesta interventiosta, ja ne satunnaistettiin aiemmin ennen niiden jakamista. Kirjekuorien sisällä oli paperi, jossa oli määrätty toimenpide, hiilipaperi ja alumiinipaperi, jotta kukaan ei voinut lukea sisältöä taustavalaistuksen aikana. Ennen kirjekuoren avaamista sekä osallistujat että yksi tutkijoista allekirjoittivat sen, ja hiilipaperin vuoksi myös interventioarkki allekirjoitettiin. Osallistujalla ei ollut aiempaa tietoa kirjekuoressa lähetetyistä tiedoista ja sen jälkeen hän suoritti hänelle osoitetut toiminnot ja jälkitestin.

Tietojen kaappaamisen jälkeen kaikki testivideot sokoitettiin osallistujan, päivämäärän ja tyypin mukaan (esitesti tai testin jälkeinen) määrittämällä satunnaisesti satunnaistustyökalulla luotu 4-numeroinen koodi alle 1 000:n väliltä komennolla =random. välillä (=randombetween) Excelistä, jonka on luonut ja määrittänyt erityisesti tätä tutkimusta varten kolmannen osapuolen tutkija, joka kerää ja analysoi tiedot. Nämä koodit olivat ainoat saatavilla olevat tiedot kahdelle arvioijalle, jotka taulukoivat GOALS- ja OSATS-pisteet, mikä varmisti sokeuden analyysissä. Koodin määrittämisen ja videoiden peittämisen jälkeen arvioijille annettiin salasanalla rajoitettu käyttöoikeuskansio OneDrive "Personal Vaultin" alikansiossa, joka oli laitoksen Outlook-tilillä, jotta he voivat käyttää mainitulla koodilla tunnistettuja videoita.

Tulokset

• Ensisijainen tulos: pääasiallinen arvioitu tulosmuuttuja oli laparoskooppisen kirurgian taitojen paraneminen, joka arvioitiin GOALS- ja OSATS-asteikkojen yhteenlaskettujen pisteiden erona, jonka osallistuja sai kehonsisäisen enterorrafian esi- ja jälkitestin välillä.
• Toissijaiset tulokset: Aiheesta kerättiin sosiodemografisia tai riippuvaisia ​​muuttujia, mukaan lukien ikä, sukupuoli, akateeminen tutkinnon jälkeinen vuosi tai lääketieteen kouluvuosi. Koehenkilön aikaisemmasta koulutuksesta riippuvaisia ​​muuttujia olivat aikaisempi virallinen laparoskopian koulutus, joka määriteltiin suorittaneeksi sertifioidun laparoskopiataitojen koulutuksen kurssin ja/tai tutkintotodistuksen; on suorittanut kirurgisia avustajia laparoskopiassa, joka määritellään tukityöksi laparoskooppisten kirurgisten toimenpiteiden aikana toisena kirurgina tai auttanut laparoskooppisen kameran kanssa toimenpiteen aikana; ja olivatko he suorittaneet laparoskooppisia kirurgisia toimenpiteitä ensimmäisenä kirurgina.

Tilastollinen analyysi Vähimmäistä havaittavissa olevaa eroa käytetyissä arviointi- ja validointiasteikoissa käytettiin otoskoon saamiseksi n = 37 tutkimuksen osallistujaa. Tarkkailijoiden välinen vaihtelu arvioitiin konkordanssitestillä Cohenin kappa-kertoimella, mutta kerättyjen tietojen ominaisuuksien vuoksi vaadittiin Bland-Altmann-erotesti (erokaavio). Kahden muuttujan vertailukelpoisuuden arviointi tehtiin käyttämällä kunkin esitestin lopullista pistemäärää ja vertaamalla sitä muihin esitesteihin sekä vertaamalla kunkin osallistujan esi- ja jälkitestiä ja testin painotettua arvoa. esitesti vs. jälkitestin painotettu arvo.

Myöhemmin kolmen ryhmän (negatiivinen kontrolli, positiivinen kontrolli ja interventio) välillä suoritettiin vertaileva analyysi sen arvioimiseksi, ovatko ne vertailukelpoisia. Lopuksi suoritettiin pääelementtianalyysi (PEA), jossa analyysi erotettiin koulutustason, aiemman koulutustason ja mahdollisten hämmentäviä muuttujia mukaan. Kaikki analyysit suoritettiin STATA 17-, R- ja Pas-työkaluilla, jotka ovat saatavilla yliopistomme palvelimilta.