Vaikuttavat tekijät vankomysiinin pohjatasoon kriittisesti sairailla lapsilla, joilla on sepsis

Oikea-aikainen antibioottien antaminen ja optimaalinen lääkeannostus ovat ratkaisevan tärkeitä terapeuttisten antibioottitasojen saavuttamiseksi kriittisesti sairailla lapsipotilailla, joilla epäillään bakteeri-infektiota. Lääkkeen eliminaatio munuaisten kautta erittymällä tehostuu kuitenkin usein kriittisesti sairailla potilailla. Tämä ilmiö, jota kutsutaan lisääntyneeksi munuaispuhdistumaksi (ARC), voi aiheuttaa subterapeuttisia seerumin antibioottipitoisuuksia tehostuneen glomerulussuodatuksen ansiosta, mikä johtaa hoidon epäonnistumiseen ja antibiooteille vastustuskykyisten kantojen muodostumiseen.

Vankomysiini on trisyklinen glykopeptidiantibiootti, jolla on laajakirjoinen aktiivisuus grampositiivisia bakteereja vastaan. Se on tehokas grampositiivisten infektioiden hoidossa ja on paras lääke metisilliiniresistentille Staphylococcus aureukselle (MRSA). Vankomysiini imeytyy huonosti oraalisen annon jälkeen. Siksi se annetaan yleensä suonensisäisenä infuusiona. Noin 50 % vankomysiinistä sitoutuu plasman proteiineihin vaihtelevalla jakautumistilavuudella. Alkuperäinen jakautumisen puoliintumisaika, joka vaihteli 30 minuutista 1 tuntiin, jota seurasi keskimääräinen terminaalinen eliminaation puoliintumisaika, joka vaihtelee välillä 6 tuntia - 12 tuntia, määritettiin laskimonsisäisen annostelun jälkeen potilaille, joilla oli normaali munuaisten toiminta. Metabolia on vähäistä ja eliminaatio tapahtuu ensisijaisesti glomerulussuodatuksen kautta, joten pitkälle edennyt munuaissairaus vähentää merkittävästi vankomysiinin puhdistumaa, mikä johtaa noin 7,5 päivän eliminaation puoliintumisaikaan verrattuna 4-6 tuntiin normaaleilla potilailla. Tämä tarkoittaa, että vankomysiinin annosta on muutettava potilailla, joilla on munuaisten vajaatoiminta.

Vakiohoitosuositukset suosittelevat vankomysiinin alimman tason säilyttämistä välillä 10-20 mg/l. Suositellut vähimmäistasot varmistavat todennäköisesti vankomysiinin optimaalisen bakterisidisen vaikutuksen, joka perustuu MRSA:n vähimmäisinhiboiviin pitoisuuksiin (MIC) (lääkkeen pienin pitoisuus, joka voi estää näkyvien bakteerien kasvun).

Tutkimukset ovat raportoineet infektioiden pahenemisriskin kolminkertaistumisen, jos MRSA:n MIC-arvot ylittävät 1,5 mg/l. Ohjeet kuitenkin suosittelevat vankomysiinin vähimmäistason säilyttämistä 10 mg/l:ssa. Toisaalta vankomysiinin korkeammat vähimmäistasot lisäävät munuaistoksisuuden riskiä kaksinkertaiseksi.

Tutkijat ovat raportoineet korrelaation seerumin antibioottipitoisuuden ja glomerulusfiltraationopeuden (GFR) välillä. Mitattua GFR:ää (mGFR), joka perustuu virtsan kreatiniinipuhdistumaan 24 tunnin aikana, käytetään laajalti ARC-potilaiden tunnistamiseen. Oikean antibioottiannoksen nopea antaminen mahdollistaa kuitenkin seerumin pitoisuuden saavuttamisen terapeuttisen tason nopeasti, ja 24 tunnin viive käytettäessä mGFR:ää ARC:n tunnistamiseen voi vaikuttaa haitallisesti kriittisesti sairaiden lasten hoitotulokseen.

Mitattua glomerulussuodatusnopeutta (mGFR) käytetään usein lisääntyneen munuaispuhdistuman (ARC) tunnistamiseen. Kliinisessä ympäristössä arvioitu GFR (eGFR) saadaan kuitenkin nopeammin ja edullisemmin. Siksi eGFR:ää voidaan käyttää ARC:n tunnistamiseen arvioimalla eGFR:n ja vankomysiinin pohjatason (VTL) välistä korrelaatiota.

Laitoksessamme käytetään yleisesti empiiristä vankomysiinihoitoa, koska yhteisössä hankittujen metisilliiniresistenttien Staphylococcus aureus -infektioiden esiintyvyys on lisääntynyt PICU:ssa. Annosta on muutettava munuaisten toiminnan perusteella, mikä edellyttää vankomysiinin terapeuttisten lääkkeiden seurantaa. Vertaamalla kriittisesti sairaita lapsia, joilla on sepsis, potilaisiin, joilla on normaali tai alentunut eGFR, oletamme, että subterapeuttinen VTL on yhdistetty ARC:hen.