Факторы, влияющие на минимальный уровень ванкомицина у детей в критическом состоянии с сепсисом

Своевременное назначение антибиотиков и оптимальная дозировка препаратов имеют решающее значение для достижения терапевтического уровня антибиотиков у педиатрических пациентов в критическом состоянии с подозрением на бактериальную инфекцию. Однако у пациентов в критическом состоянии выведение препарата посредством почечной экскреции часто усиливается. Это явление, называемое повышенным почечным клиренсом (ARC), может вызывать субтерапевтические концентрации антибиотиков в сыворотке крови за счет усиленной клубочковой фильтрации, что приводит к неэффективности лечения и образованию штаммов, устойчивых к антибиотикам.

Ванкомицин — трициклический гликопептидный антибиотик широкого спектра действия в отношении грамположительных бактерий. Он эффективен для лечения грамположительных инфекций и является препаратом выбора при лечении метициллин-резистентного золотистого стафилококка (MRSA). Ванкомицин плохо всасывается после перорального приема. Поэтому его обычно вводят в виде внутривенной инфузии. Примерно 50% ванкомицина связывается с белками плазмы с переменным объемом распределения. После внутривенного введения у пациентов с нормальной функцией почек был определен период полувыведения при первоначальном распределении от 30 минут до 1 часа, за которым следовал средний период полувыведения в конце от 6 до 12 часов. Метаболизм незначителен, а выведение происходит главным образом за счет клубочковой фильтрации, поэтому прогрессирующие заболевания почек существенно снижают клиренс ванкомицина, что приводит к периоду полувыведения около 7,5 дней по сравнению с 4-6 часами у здоровых пациентов. Это означает, что у пациентов с почечной недостаточностью дозу ванкомицина необходимо корректировать.

Стандартные рекомендации по лечению рекомендуют поддерживать минимальный уровень ванкомицина в пределах от 10 до 20 мг/л. Рекомендуемые минимальные уровни, вероятно, обеспечат оптимальную бактерицидную активность ванкомицина, исходя из минимальных ингибирующих концентраций (МИК) для MRSA (самая низкая концентрация препарата, которая может предотвратить рост видимых бактерий).

Исследования сообщили о трехкратном увеличении риска ухудшения инфекций, если МИК для MRSA превышает 1,5 мг/л. Однако рекомендации предлагают поддерживать минимальный минимальный уровень ванкомицина 10 мг/л. С другой стороны, более высокие минимальные уровни ванкомицина увеличивают риск нефротоксичности в два раза.

Исследователи сообщили о корреляции между концентрацией антибиотиков в сыворотке и скоростью клубочковой фильтрации (СКФ). Измеренная СКФ (мСКФ), основанная на клиренсе креатинина в моче в течение 24 часов, широко используется для выявления пациентов с АРК. Однако быстрое введение правильной дозы антибиотика позволяет концентрации в сыворотке крови быстро достичь терапевтического уровня, а 24-часовая задержка при использовании mGFR для выявления ARC может оказать неблагоприятное влияние на результат лечения у детей в критическом состоянии.

Измерение скорости клубочковой фильтрации (mGFR) часто используется для определения повышенного почечного клиренса (ARC). Однако в клинических условиях расчетную СКФ (рСКФ) можно получить быстрее и дешевле. Таким образом, рСКФ можно использовать для идентификации ARC путем оценки корреляции между рСКФ и минимальным уровнем ванкомицина (VTL).

В нашем учреждении эмпирическая терапия ванкомицином широко используется в связи с повышенной частотой внебольничных инфекций, вызванных метициллин-резистентным золотистым стафилококком в отделениях интенсивной терапии. Необходима коррекция дозы в зависимости от функции почек, что требует мониторинга терапии ванкомицином. Сравнивая тяжелобольных детей с сепсисом с пациентами с нормальной или пониженной рСКФ, мы предполагаем, что субтерапевтическое лечение VTL связано с ARC.