Påverkande faktorer för vankomycins dalnivå hos kritiskt sjuka barn med sepsis

Tidig antibiotikaadministration och optimal läkemedelsdosering är avgörande för att uppnå terapeutiska antibiotikanivåer hos kritiskt sjuka pediatriska patienter med misstänkt bakteriell infektion. Emellertid förbättras läkemedelselimineringen genom njurutsöndring ofta hos kritiskt sjuka patienter. Detta fenomen, kallat augmented renal clearance (ARC), kan orsaka subterapeutiska serumkoncentrationer av antibiotika genom förbättrad glomerulär filtration, vilket resulterar i behandlingsmisslyckande och generering av antibiotikaresistenta stammar.

Vancomycin är ett tricykliskt glykopeptidantibiotikum med brett spektrum av aktivitet mot grampositiva bakterier. Det är effektivt för behandling av grampositiva infektioner och är det valda läkemedlet för meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA). Vankomycin absorberas dåligt efter oral administrering. Därför administreras det vanligtvis som en intravenös infusion. Cirka 50 % av vankomycin är proteinbundet i plasma med en variabel distributionsvolym. En initial halveringstid för distribution som sträckte sig från 30 minuter till 1 timme följt av en genomsnittlig terminal eliminationshalveringstid från 6 timmar till 12 timmar bestämdes efter intravenös dosering till patienter med normal njurfunktion. Metabolismen är försumbar och eliminering sker främst genom glomerulär filtration, så att avancerad njursjukdom väsentligt minskar clearance av vankomycin, vilket resulterar i en eliminationshalveringstid på cirka 7,5 dagar jämfört med 4-6 timmar hos normala patienter. Detta innebär att hos patienter med njursvikt måste doseringen av vankomycin justeras.

Standardbehandlingsriktlinjer rekommenderar att dalvärdena av vankomycin upprätthålls mellan 10 och 20 mg/L. De rekommenderade dalvärdena säkerställer sannolikt optimal bakteriedödande aktivitet av vankomycin, baserat på de lägsta hämmande koncentrationerna (MIC) för MRSA (den lägsta koncentrationen av läkemedlet som kan förhindra tillväxt av synliga bakterier).

Studier har rapporterat en trefaldig ökning av risken för försämring av infektioner om MIC för MRSA överstiger 1,5 mg/L. Riktlinjer föreslår dock att man bibehåller en lägsta dalnivå på 10 mg/L för vankomycin. Å andra sidan ökar högre dalnivåer av vankomycin risken för nefrotoxicitet med två gånger.

Utredare har rapporterat en korrelation mellan serumantibiotikakoncentration och glomerulär filtrationshastighet (GFR). Den uppmätta GFR (mGFR), baserad på urinkreatininclearance under en 24-timmarsperiod, används i stor utsträckning för att identifiera patienter med ARC. Snabb administrering av den korrekta antibiotikadosen gör det dock möjligt för serumkoncentrationen att snabbt nå terapeutiska nivåer, och 24-timmarsfördröjningen när mGFR används för att identifiera ARC kan ha en negativ effekt på behandlingsresultatet hos kritiskt sjuka barn.

Uppmätt glomerulär filtrationshastighet (mGFR) används ofta för att identifiera förstärkt renal clearance (ARC). I den kliniska miljön erhålls emellertid uppskattad GFR (eGFR) snabbare och billigare. Därför kan eGFR användas för att identifiera ARC genom att utvärdera korrelationen mellan eGFR och vancomycin dalnivå (VTL).

På vår institution används ofta empirisk vankomycinterapi på grund av den förhöjda förekomsten av samhällsförvärvade meticillinresistenta Staphylococcus aureus-infektioner i PICU. Dosjusteringar baserade på njurfunktion behövs, vilket kräver övervakning av vankomycinterapeutisk läkemedel. När vi jämför kritiskt sjuka barn med sepsis med patienter med normal eller minskad eGFR, antar vi att subterapeutisk VTL har associerats med ARC.