Factores que influyen en el nivel mínimo de vancomicina en niños críticamente enfermos con sepsis

La administración oportuna de antibióticos y la dosificación óptima de los medicamentos son cruciales para lograr niveles terapéuticos de antibióticos en pacientes pediátricos críticamente enfermos con sospecha de infección bacteriana. Sin embargo, la eliminación del fármaco a través de la excreción renal suele mejorar en pacientes críticamente enfermos. Este fenómeno, conocido como aclaramiento renal aumentado (ARC), puede causar concentraciones séricas subterapéuticas de antibióticos a través de una filtración glomerular mejorada, lo que resulta en el fracaso del tratamiento y la generación de cepas resistentes a los antibióticos.

La vancomicina es un antibiótico glicopéptido tricíclico con actividad de amplio espectro contra bacterias grampositivas. Es eficaz para el tratamiento de infecciones por grampositivos y es el fármaco de elección para Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA). La vancomicina se absorbe mal después de la administración oral. Por lo tanto, comúnmente se administra como infusión intravenosa. Aproximadamente el 50% de la vancomicina se une a proteínas plasmáticas con un volumen de distribución variable. Después de la administración intravenosa en pacientes con función renal normal, se determinó una vida media de distribución inicial que oscilaba entre 30 min y 1 h, seguida de una vida media de eliminación terminal media que oscilaba entre 6 h y 12 h. El metabolismo es insignificante y la eliminación se produce principalmente a través de filtración glomerular, de modo que la enfermedad renal avanzada reduce sustancialmente el aclaramiento de vancomicina, lo que da como resultado una vida media de eliminación de aproximadamente 7,5 días en comparación con 4 a 6 h en pacientes normales. Esto significa que en pacientes con insuficiencia renal se debe ajustar la dosis de vancomicina.

Las pautas de tratamiento estándar recomiendan mantener los niveles mínimos de vancomicina entre 10 y 20 mg/L. Es probable que los niveles mínimos recomendados garanticen una actividad bactericida óptima de la vancomicina, según las concentraciones inhibidoras mínimas (CMI) para MRSA (la concentración más baja del fármaco que puede prevenir el crecimiento de bacterias visibles).

Los estudios han informado un aumento tres veces mayor en el riesgo de empeoramiento de las infecciones si las CIM de MRSA exceden 1,5 mg/L. Sin embargo, las pautas sugieren mantener un nivel mínimo mínimo de 10 mg/L para vancomicina. Por otro lado, los niveles mínimos más altos de vancomicina aumentan dos veces el riesgo de nefrotoxicidad.

Los investigadores han informado de una correlación entre la concentración sérica de antibióticos y la tasa de filtración glomerular (TFG). La TFG medida (mGFR), basada en el aclaramiento de creatinina en orina durante un período de 24 horas, se utiliza ampliamente para identificar a los pacientes con ARC. Sin embargo, la administración oportuna de la dosis adecuada de antibiótico permite que la concentración sérica alcance niveles terapéuticos rápidamente, y el retraso de 24 horas cuando se utiliza la TFGm para identificar el ARC puede tener un efecto adverso en el resultado del tratamiento en niños críticamente enfermos.

La tasa de filtración glomerular medida (mGFR) se utiliza a menudo para identificar el aclaramiento renal aumentado (ARC). Sin embargo, en el ámbito clínico, la TFG estimada (TFGe) se obtiene de forma más rápida y económica. Por lo tanto, la eGFR se puede utilizar para identificar ARC evaluando la correlación entre la eGFR y el nivel mínimo de vancomicina (VTL).

En nuestra institución, la terapia empírica con vancomicina se usa comúnmente debido a la elevada incidencia de infecciones por Staphylococcus aureus resistentes a meticilina adquiridas en la comunidad en la UCIP. Se necesitan ajustes de dosis según la función renal, lo que requiere monitorización del fármaco terapéutico con vancomicina. Al comparar niños críticamente enfermos con sepsis con pacientes con eGFR normal o disminuido, planteamos la hipótesis de que la VTL subterapéutica se ha asociado con ARC.