Beïnvloedende factoren van het vancomycine-dalniveau bij ernstig zieke kinderen met sepsis

Tijdige toediening van antibiotica en optimale dosering van geneesmiddelen zijn cruciaal voor het bereiken van therapeutische antibioticaniveaus bij ernstig zieke pediatrische patiënten met een vermoedelijke bacteriële infectie. De eliminatie van geneesmiddelen via de nieren wordt echter vaak versterkt bij ernstig zieke patiënten. Dit fenomeen, ook wel augmented renale klaring (ARC) genoemd, kan subtherapeutische serumconcentraties van antibiotica veroorzaken door verbeterde glomerulaire filtratie, resulterend in falen van de behandeling en het ontstaan ​​van antibioticaresistente stammen.

Vancomycine is een tricyclisch glycopeptide-antibioticum met breedspectrumactiviteit tegen grampositieve bacteriën. Het is effectief voor de behandeling van grampositieve infecties en is het voorkeursgeneesmiddel voor methicilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA). Vancomycine wordt slecht geabsorbeerd na orale toediening. Daarom wordt het gewoonlijk toegediend als een intraveneuze infusie. Ongeveer 50% van vancomycine is eiwitgebonden in plasma met een variabel distributievolume. Een initiële distributiehalfwaardetijd variërend van 30 minuten tot 1 uur, gevolgd door een gemiddelde terminale eliminatiehalfwaardetijd variërend van 6 uur tot 12 uur, werd bepaald na intraveneuze toediening bij patiënten met een normale nierfunctie. Het metabolisme is verwaarloosbaar en de eliminatie vindt voornamelijk plaats via glomerulaire filtratie, zodat gevorderde nierziekte de klaring van vancomycine aanzienlijk vermindert, wat resulteert in een eliminatiehalfwaardetijd van ongeveer 7,5 dagen vergeleken met 4-6 uur bij normale patiënten. Dit betekent dat bij patiënten met nierfalen de dosering vancomycine moet worden aangepast.

Standaardbehandelingsrichtlijnen bevelen aan om de dalspiegels van vancomycine tussen 10 en 20 mg/l te houden. De aanbevolen dalspiegels garanderen waarschijnlijk een optimale bacteriedodende activiteit van vancomycine, gebaseerd op de minimale remmende concentraties (MIC's) voor MRSA (de laagste concentratie van het geneesmiddel die de groei van zichtbare bacteriën kan voorkomen).

Studies hebben een drievoudige toename gemeld van het risico op verergering van infecties als de MIC’s voor MRSA hoger zijn dan 1,5 mg/l. Richtlijnen suggereren echter dat voor vancomycine een minimale dalspiegel van 10 mg/l wordt aangehouden. Aan de andere kant verhogen hogere dalspiegels van vancomycine het risico op nefrotoxiciteit met een factor twee.

Onderzoekers hebben een verband gerapporteerd tussen de serumantibioticaconcentratie en de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR). De gemeten GFR (mGFR), gebaseerd op de creatinineklaring in de urine over een periode van 24 uur, wordt veel gebruikt om patiënten met ARC te identificeren. Door een snelle toediening van de juiste antibioticadosis kan de serumconcentratie echter snel een therapeutisch niveau bereiken, en de vertraging van 24 uur bij het gebruik van de mGFR om ARC te identificeren kan een nadelig effect hebben op het behandelresultaat bij ernstig zieke kinderen.

Gemeten glomerulaire filtratiesnelheid (mGFR) wordt vaak gebruikt om verhoogde renale klaring (ARC) te identificeren. In de klinische setting wordt de geschatte GFR (eGFR) echter sneller en goedkoper verkregen. Daarom kan eGFR worden gebruikt om ARC te identificeren door de correlatie tussen de eGFR en het vancomycine-dalniveau (VTL) te evalueren.

In onze instelling wordt vaak empirische vancomycinetherapie toegepast vanwege de verhoogde incidentie van door de gemeenschap verworven methicilline-resistente Staphylococcus aureus-infecties op de PICU. Dosisaanpassingen op basis van de nierfunctie zijn nodig, waardoor monitoring van de therapeutische geneesmiddelen van vancomycine noodzakelijk is. Als we ernstig zieke kinderen met sepsis vergelijken met patiënten met normale of verminderde eGFR, veronderstellen we dat subtherapeutische VTL geassocieerd is met ARC.