Fattori che influenzano il livello minimo di vancomicina nei bambini critici con sepsi

La somministrazione tempestiva degli antibiotici e il dosaggio ottimale dei farmaci sono cruciali per raggiungere livelli terapeutici di antibiotici nei pazienti pediatrici critici con sospetta infezione batterica. Tuttavia, l’eliminazione del farmaco attraverso l’escrezione renale è spesso aumentata nei pazienti critici. Questo fenomeno, denominato clearance renale aumentata (ARC), può causare concentrazioni sieriche di antibiotici subterapeutiche attraverso una maggiore filtrazione glomerulare, con conseguente fallimento del trattamento e generazione di ceppi resistenti agli antibiotici.

La vancomicina è un antibiotico glicopeptidico triciclico con attività ad ampio spettro contro i batteri gram-positivi. È efficace nel trattamento delle infezioni da batteri Gram-positivi ed è il farmaco di scelta per lo Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (MRSA). La vancomicina viene scarsamente assorbita dopo somministrazione orale. Pertanto, viene comunemente somministrato come infusione endovenosa. Circa il 50% della vancomicina è legato alle proteine ​​plasmatiche con un volume di distribuzione variabile. Dopo somministrazione endovenosa in pazienti con funzionalità renale normale è stata determinata un’emivita di distribuzione iniziale compresa tra 30 minuti e 1 ora, seguita da un’emivita media di eliminazione terminale compresa tra 6 ore e 12 ore. Il metabolismo è trascurabile e l’eliminazione avviene principalmente attraverso la filtrazione glomerulare, per cui la malattia renale avanzata riduce sostanzialmente la clearance della vancomicina determinando un’emivita di eliminazione di circa 7,5 giorni rispetto alle 4-6 ore dei pazienti normali. Ciò significa che nei pazienti con insufficienza renale il dosaggio della vancomicina deve essere aggiustato.

Le linee guida standard per il trattamento raccomandano di mantenere i livelli minimi di vancomicina tra 10 e 20 mg/L. È probabile che i livelli minimi raccomandati garantiscano un’attività battericida ottimale della vancomicina, sulla base delle concentrazioni minime inibenti (MIC) per MRSA (la concentrazione più bassa del farmaco che può prevenire la crescita di batteri visibili).

Gli studi hanno riportato un aumento di tre volte del rischio di peggioramento delle infezioni se le MIC per MRSA superano 1,5 mg/L. Tuttavia, le linee guida suggeriscono di mantenere un livello minimo di 10 mg/L per la vancomicina. D’altra parte, livelli minimi più elevati di vancomicina aumentano il rischio di nefrotossicità di due volte.

I ricercatori hanno segnalato una correlazione tra la concentrazione sierica dell'antibiotico e la velocità di filtrazione glomerulare (GFR). Il GFR misurato (mGFR), basato sulla clearance della creatinina nelle urine in un periodo di 24 ore, è ampiamente utilizzato per identificare i pazienti con ARC. Tuttavia, la tempestiva somministrazione della dose adeguata di antibiotico consente alla concentrazione sierica di raggiungere rapidamente livelli terapeutici e il ritardo di 24 ore quando si utilizza l’mGFR per identificare l’ARC può avere un effetto negativo sull’esito del trattamento nei bambini critici.

La velocità di filtrazione glomerulare misurata (mGFR) viene spesso utilizzata per identificare la clearance renale aumentata (ARC). Tuttavia, in ambito clinico, la GFR stimata (eGFR) viene ottenuta in modo più rapido ed economico. Pertanto, l’eGFR può essere utilizzato per identificare l’ARC valutando la correlazione tra l’eGFR e il livello minimo di vancomicina (VTL).

Nel nostro istituto, la terapia empirica con vancomicina è comunemente utilizzata a causa dell'elevata incidenza di infezioni da Staphylococcus aureus resistente alla meticillina acquisite in comunità nella PICU. Sono necessari aggiustamenti della dose in base alla funzionalità renale, rendendo necessario il monitoraggio del farmaco terapeutico con vancomicina. Confrontando i bambini critici con sepsi con i pazienti con eGFR normale o ridotto, ipotizziamo che la VTL subterapeutica sia stata associata all’ARC.