Fatores que influenciam o nível mínimo de vancomicina em crianças gravemente doentes com sepse

A administração oportuna de antibióticos e a dosagem ideal do medicamento são cruciais para atingir níveis terapêuticos de antibióticos em pacientes pediátricos gravemente enfermos com suspeita de infecção bacteriana. No entanto, a eliminação do medicamento através da excreção renal é frequentemente aumentada em pacientes gravemente enfermos. Este fenômeno, conhecido como depuração renal aumentada (ARC), pode causar concentrações séricas subterapêuticas de antibióticos através do aumento da filtração glomerular, resultando em falha do tratamento e na geração de cepas resistentes a antibióticos.

A vancomicina é um antibiótico glicopeptídeo tricíclico com atividade de amplo espectro contra bactérias gram-positivas. É eficaz no tratamento de infecções gram-positivas e é o medicamento de escolha para Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA). A vancomicina é pouco absorvida após administração oral. Portanto, é comumente administrado como infusão intravenosa. Aproximadamente 50% da vancomicina liga-se às proteínas plasmáticas com um volume de distribuição variável. Uma meia-vida de distribuição inicial variando de 30 minutos a 1 hora, seguida por uma meia-vida média de eliminação terminal variando de 6 horas a 12 horas, foi determinada após administração intravenosa em pacientes com função renal normal. O metabolismo é negligenciável e a eliminação ocorre principalmente através da filtração glomerular, de modo que a doença renal avançada reduz substancialmente a depuração da vancomicina, resultando numa semi-vida de eliminação de cerca de 7,5 dias, em comparação com 4-6 horas em doentes normais. Isto significa que em pacientes com insuficiência renal a dose de vancomicina deve ser ajustada.

As diretrizes de tratamento padrão recomendam manter níveis mínimos de vancomicina entre 10 e 20 mg/L. Os níveis mínimos recomendados provavelmente garantirão a atividade bactericida ideal da vancomicina, com base nas concentrações inibitórias mínimas (CIMs) para MRSA (a concentração mais baixa do medicamento que pode prevenir o crescimento de bactérias visíveis).

Estudos relataram um aumento de três vezes no risco de agravamento de infecções se as CIMs para MRSA excederem 1,5 mg/L. No entanto, as diretrizes sugerem manter um nível mínimo de 10 mg/L para vancomicina. Por outro lado, níveis mínimos mais elevados de vancomicina aumentam o risco de nefrotoxicidade em duas vezes.

Os investigadores relataram uma correlação entre a concentração sérica de antibióticos e a taxa de filtração glomerular (TFG). A TFG medida (TFGm), baseada na depuração de creatinina urinária durante um período de 24 horas, é amplamente utilizada para identificar pacientes com ARC. No entanto, a administração imediata da dose adequada de antibiótico permite que a concentração sérica atinja níveis terapêuticos rapidamente, e o atraso de 24 horas ao usar a TFGm para identificar ARC pode ter um efeito adverso no resultado do tratamento em crianças gravemente doentes.

A taxa de filtração glomerular medida (TFGm) é frequentemente usada para identificar depuração renal aumentada (ARC). No entanto, no ambiente clínico, a TFG estimada (TFGe) é obtida de forma mais rápida e barata. Portanto, a TFGe pode ser usada para identificar ARC avaliando a correlação entre a TFGe e o nível mínimo de vancomicina (VTL).

Em nossa instituição, a terapia empírica com vancomicina é comumente usada devido à elevada incidência de infecções por Staphylococcus aureus resistentes à meticilina adquiridas na comunidade na UTIP. São necessários ajustes de dose com base na função renal, sendo necessária monitorização terapêutica da vancomicina. Comparando crianças gravemente enfermas com sepse com pacientes com TFGe normal ou diminuída, levantamos a hipótese de que a VTL subterapêutica tem sido associada à ARC.