Facteurs influençant le niveau résiduel de vancomycine chez les enfants gravement malades atteints de sepsis

L'administration opportune d'antibiotiques et le dosage optimal du médicament sont essentiels pour atteindre des niveaux thérapeutiques d'antibiotiques chez les patients pédiatriques gravement malades avec suspicion d'infection bactérienne. Cependant, l'élimination du médicament par excrétion rénale est souvent améliorée chez les patients gravement malades . Ce phénomène, appelé clairance rénale augmentée (ARC), peut provoquer des concentrations sériques d'antibiotiques sous-thérapeutiques grâce à une filtration glomérulaire améliorée, entraînant un échec du traitement et la génération de souches résistantes aux antibiotiques.

La vancomycine est un antibiotique glycopeptidique tricyclique ayant une activité à large spectre contre les bactéries à Gram positif. Il est efficace pour le traitement des infections à Gram positif et constitue le médicament de choix contre le Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM). La vancomycine est mal absorbée après administration orale. Par conséquent, il est couramment administré sous forme de perfusion intraveineuse. Environ 50 % de la vancomycine est liée aux protéines plasmatiques avec un volume de distribution variable. Une demi-vie de distribution initiale allant de 30 min à 1 h, suivie d'une demi-vie d'élimination terminale moyenne allant de 6 h à 12 h, a été déterminée après administration intraveineuse chez des patients ayant une fonction rénale normale. Le métabolisme est négligeable et l'élimination se fait principalement par filtration glomérulaire, de sorte qu'une maladie rénale avancée réduit considérablement la clairance de la vancomycine, ce qui entraîne une demi-vie d'élimination d'environ 7,5 jours, contre 4 à 6 heures chez les patients normaux. Cela signifie que chez les patients souffrant d'insuffisance rénale, la posologie de la vancomycine doit être ajustée.

Les directives thérapeutiques standard recommandent de maintenir les niveaux minimaux de vancomycine entre 10 et 20 mg/L. Les niveaux minimum recommandés sont susceptibles de garantir une activité bactéricide optimale de la vancomycine, sur la base des concentrations minimales inhibitrices (CMI) du SARM (la concentration la plus faible du médicament pouvant empêcher la croissance de bactéries visibles).

Des études ont rapporté un triplement du risque d’aggravation des infections si les CMI du SARM dépassent 1,5 mg/L. Cependant, les lignes directrices suggèrent de maintenir un niveau minimum minimal de 10 mg/L pour la vancomycine. En revanche, des taux résiduels plus élevés de vancomycine multiplient par deux le risque de néphrotoxicité.

Les enquêteurs ont signalé une corrélation entre la concentration sérique d'antibiotiques et le débit de filtration glomérulaire (DFG). Le DFG mesuré (DFGm), basé sur la clairance de la créatinine urinaire sur une période de 24 heures, est largement utilisé pour identifier les patients atteints d'ARC. Cependant, l'administration rapide de la dose appropriée d'antibiotique permet à la concentration sérique d'atteindre rapidement des niveaux thérapeutiques, et le délai de 24 heures lors de l'utilisation du DFGm pour identifier l'ARC peut avoir un effet indésirable sur les résultats du traitement chez les enfants gravement malades.

Le débit de filtration glomérulaire mesuré (DFGm) est souvent utilisé pour identifier une clairance rénale augmentée (ARC). Cependant, en milieu clinique, l'estimation du DFG (DFGe) est obtenue plus rapidement et à moindre coût. Par conséquent, le DFGe peut être utilisé pour identifier l’ARC en évaluant la corrélation entre le DFGe et le niveau résiduel de vancomycine (VTL).

Dans notre établissement, le traitement empirique à la vancomycine est couramment utilisé en raison de l'incidence élevée d'infections à Staphylococcus aureus résistantes à la méthicilline nosocomiales dans l'USIP. Des ajustements posologiques en fonction de la fonction rénale sont nécessaires, ce qui nécessite une surveillance thérapeutique de la vancomycine. En comparant les enfants gravement malades atteints de sepsis aux patients présentant un DFGe normal ou diminué, nous émettons l'hypothèse que le VTL sous-thérapeutique a été associé à l'ARC.