Faktory ovlivňující minimální hladinu vankomycinu u kriticky nemocných dětí se sepsí

Včasné podávání antibiotik a optimální dávkování léků jsou klíčové pro dosažení terapeutických hladin antibiotik u kriticky nemocných dětských pacientů s podezřením na bakteriální infekci. Eliminace léčiva renální exkrecí je však u kriticky nemocných pacientů často zvýšena. Tento jev, označovaný jako augmentovaná renální clearance (ARC), může způsobit subterapeutické sérové ​​koncentrace antibiotik prostřednictvím zvýšené glomerulární filtrace, což vede k selhání léčby a generování kmenů rezistentních na antibiotika.

Vankomycin je tricyklické glykopeptidové antibiotikum se širokým spektrem účinku proti grampozitivním bakteriím. Je účinný při léčbě grampozitivních infekcí a je lékem volby pro meticilin-rezistentní Staphylococcus aureus (MRSA). Vankomycin se po perorálním podání špatně vstřebává. Proto se běžně podává jako intravenózní infuze. Přibližně 50 % vankomycinu je vázáno na proteiny v plazmě s proměnlivým distribučním objemem. Po intravenózním podání pacientům s normální funkcí ledvin byl stanoven počáteční distribuční poločas v rozmezí od 30 minut do 1 hodiny následovaný průměrným terminálním poločasem eliminace v rozmezí od 6 hodin do 12 hodin. Metabolismus je zanedbatelný a k eliminaci dochází primárně prostřednictvím glomerulární filtrace, takže pokročilé onemocnění ledvin podstatně snižuje clearance vankomycinu, což má za následek poločas eliminace asi 7,5 dne ve srovnání se 4-6 hodinami u normálních pacientů. To znamená, že u pacientů se selháním ledvin je třeba upravit dávkování vankomycinu.

Standardní pokyny pro léčbu doporučují udržovat minimální hladiny vankomycinu mezi 10 a 20 mg/l. Doporučené minimální hladiny pravděpodobně zajistí optimální baktericidní aktivitu vankomycinu na základě minimálních inhibičních koncentrací (MIC) pro MRSA (nejnižší koncentrace léčiva, která může zabránit růstu viditelných bakterií).

Studie uvádějí trojnásobné zvýšení rizika zhoršení infekcí, pokud MIC pro MRSA překročí 1,5 mg/l. Pokyny však doporučují udržovat minimální minimální hladinu 10 mg/l pro vankomycin. Na druhé straně vyšší minimální hladiny vankomycinu zvyšují riziko nefrotoxicity dvojnásobně.

Vyšetřovatelé zaznamenali korelaci mezi koncentrací antibiotik v séru a rychlostí glomerulární filtrace (GFR). K identifikaci pacientů s ARC se široce používá měřená GFR (mGFR), založená na clearance kreatininu v moči za 24 hodin. Okamžité podání správné dávky antibiotika však umožňuje, aby koncentrace v séru rychle dosáhla terapeutických hladin a 24hodinové zpoždění při použití mGFR k identifikaci ARC může mít nepříznivý vliv na výsledek léčby u kriticky nemocných dětí.

Měřená glomerulární filtrace (mGFR) se často používá k identifikaci augmentované renální clearance (ARC). V klinickém prostředí se však odhadovaná GFR (eGFR) získá rychleji a levněji. Proto lze eGFR použít k identifikaci ARC vyhodnocením korelace mezi eGFR a minimální hladinou vankomycinu (VTL).

Na našem pracovišti se empirická léčba vankomycinem běžně používá kvůli zvýšené incidenci komunitních infekcí Staphylococcus aureus rezistentních na meticilin na PICU. Je nutná úprava dávky na základě renálních funkcí, což vyžaduje terapeutické monitorování vankomycinu. Při srovnání kriticky nemocných dětí se sepsí s pacienty s normálním nebo sníženým eGFR předpokládáme, že subterapeutická VTL byla spojena s ARC.