Påvirkningsfaktorer for vancomycins bundniveau hos kritisk syge børn med sepsis

Rettidig antibiotikaadministration og optimal lægemiddeldosering er afgørende for at opnå terapeutiske antibiotikaniveauer hos kritisk syge pædiatriske patienter med mistanke om bakteriel infektion. Imidlertid øges lægemiddeleliminering gennem nyreudskillelse ofte hos kritisk syge patienter. Dette fænomen, der refereres til som augmented renal clearance (ARC), kan forårsage subterapeutiske serumkoncentrationer af antibiotika gennem forbedret glomerulær filtration, hvilket resulterer i behandlingssvigt og dannelse af antibiotika-resistente stammer.

Vancomycin er et tricyklisk glycopeptidantibiotikum med bredspektret aktivitet mod gram-positive bakterier. Det er effektivt til behandling af gram-positive infektioner og er det foretrukne lægemiddel til methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA). Vancomycin absorberes dårligt efter oral administration. Derfor indgives det almindeligvis som en intravenøs infusion. Ca. 50 % af vancomycin er protein bundet i plasma med et variabelt distributionsvolumen. En initial distributionshalveringstid varierende fra 30 minutter til 1 time efterfulgt af en gennemsnitlig terminal eliminationshalveringstid fra 6 timer til 12 timer blev bestemt efter intravenøs dosering til patienter med normal nyrefunktion. Metabolismen er ubetydelig, og eliminering sker primært gennem glomerulær filtration, således at fremskreden nyresygdom reducerer clearance af vancomycin væsentligt, hvilket resulterer i en eliminationshalveringstid på ca. 7,5 dage sammenlignet med 4-6 timer hos normale patienter. Det betyder, at hos patienter med nyresvigt skal doseringen af ​​vancomycin justeres.

Standardbehandlingsretningslinjer anbefaler at opretholde laveste niveauer af vancomycin mellem 10 og 20 mg/L. De anbefalede bundniveauer vil sandsynligvis sikre optimal bakteriedræbende aktivitet af vancomycin, baseret på de minimale hæmmende koncentrationer (MIC'er) for MRSA (den laveste koncentration af lægemidlet, der kan forhindre vækst af synlige bakterier).

Undersøgelser har rapporteret en tredobling af risikoen for forværring af infektioner, hvis MIC'erne for MRSA overstiger 1,5 mg/L. Retningslinjer foreslår dog at opretholde et minimumsniveau på 10 mg/L for vancomycin. På den anden side øger højere bundniveauer af vancomycin risikoen for nefrotoksicitet to gange.

Forskere har rapporteret en sammenhæng mellem serumantibiotikakoncentration og glomerulær filtrationshastighed (GFR). Den målte GFR (mGFR), baseret på urinens kreatininclearance over en 24-timers periode, bruges i vid udstrækning til at identificere patienter med ARC. Hurtig administration af den korrekte antibiotikadosis gør det imidlertid muligt for serumkoncentrationen at nå terapeutiske niveauer hurtigt, og 24-timers forsinkelsen ved brug af mGFR til at identificere ARC kan have en negativ effekt på behandlingsresultatet hos kritisk syge børn.

Målt glomerulær filtrationshastighed (mGFR) bruges ofte til at identificere augmented renal clearance (ARC). I kliniske omgivelser opnås estimeret GFR (eGFR) dog hurtigere og billigere. Derfor kan eGFR bruges til at identificere ARC ved at evaluere sammenhængen mellem eGFR og vancomycin-trough-niveauet (VTL).

På vores institution er empirisk vancomycinbehandling almindeligvis brugt på grund af den forhøjede forekomst af samfundserhvervede methicillin-resistente Staphylococcus aureus-infektioner i PICU. Dosisjusteringer baseret på nyrefunktionen er nødvendige, hvilket nødvendiggør overvågning af vancomycin-terapeutisk lægemiddel. Ved at sammenligne kritisk syge børn med sepsis med patienter med normal eller nedsat eGFR, antager vi, at subterapeutisk VTL er blevet forbundet med ARC.