Czynniki wpływające na minimalny poziom wankomycyny u dzieci w stanie krytycznym z sepsą

Terminowe podanie antybiotyków i optymalne dawkowanie leku mają kluczowe znaczenie dla osiągnięcia terapeutycznego poziomu antybiotyków u krytycznie chorych dzieci i młodzieży z podejrzeniem zakażenia bakteryjnego. Jednakże u pacjentów w stanie krytycznym eliminacja leku przez nerki jest często zwiększona. Zjawisko to, określane jako zwiększony klirens nerkowy (ARC), może powodować subterapeutyczne stężenia antybiotyków w surowicy poprzez zwiększoną filtrację kłębuszkową, co skutkuje niepowodzeniem leczenia i wytwarzaniem szczepów opornych na antybiotyki.

Wankomycyna jest trójpierścieniowym antybiotykiem glikopeptydowym o szerokim spektrum działania przeciwko bakteriom Gram-dodatnim. Jest skuteczny w leczeniu zakażeń Gram-dodatnich i jest lekiem z wyboru w przypadku opornych na metycylinę Staphylococcus aureus (MRSA). Wankomycyna po podaniu doustnym jest słabo wchłaniana. Dlatego powszechnie podaje się go w postaci wlewu dożylnego. Około 50% wankomycyny wiąże się z białkami osocza o zmiennej objętości dystrybucji. Po podaniu dożylnym pacjentom z prawidłową czynnością nerek określono początkowy okres półtrwania w dystrybucji wynoszący od 30 minut do 1 godziny, a następnie średni końcowy okres półtrwania w fazie eliminacji w zakresie od 6 godzin do 12 godzin. Metabolizm jest nieistotny, a eliminacja następuje głównie poprzez filtrację kłębuszkową, tak że zaawansowana choroba nerek znacznie zmniejsza klirens wankomycyny, co powoduje okres półtrwania w fazie eliminacji wynoszący około 7,5 dnia w porównaniu z 4-6 godzinami u zdrowych pacjentów. Oznacza to, że u pacjentów z niewydolnością nerek należy dostosować dawkowanie wankomycyny.

Standardowe wytyczne dotyczące leczenia zalecają utrzymywanie minimalnego poziomu wankomycyny w zakresie od 10 do 20 mg/l. Zalecane minimalne stężenia prawdopodobnie zapewnią optymalną aktywność bakteriobójczą wankomycyny, w oparciu o minimalne stężenia hamujące (MIC) dla MRSA (najniższe stężenie leku, które może zapobiec wzrostowi widocznych bakterii).

Badania wykazały trzykrotny wzrost ryzyka pogorszenia infekcji, jeśli wartości MIC dla MRSA przekraczają 1,5 mg/l. Wytyczne sugerują jednak utrzymanie minimalnego minimalnego poziomu wankomycyny wynoszącego 10 mg/l. Z drugiej strony wyższe minimalne stężenia wankomycyny dwukrotnie zwiększają ryzyko nefrotoksyczności.

Badacze donieśli o korelacji pomiędzy stężeniem antybiotyków w surowicy a współczynnikiem filtracji kłębuszkowej (GFR). Do identyfikacji pacjentów z ARC powszechnie stosuje się mierzony GFR (mGFR), oparty na klirensie kreatyniny w moczu w ciągu 24 godzin. Jednak szybkie podanie właściwej dawki antybiotyku umożliwia szybkie osiągnięcie stężenia terapeutycznego w surowicy, a 24-godzinne opóźnienie w zastosowaniu mGFR do identyfikacji ARC może mieć niekorzystny wpływ na wyniki leczenia dzieci w stanie krytycznym.

Do określenia zwiększonego klirensu nerkowego (ARC) często wykorzystuje się zmierzony współczynnik filtracji kłębuszkowej (mGFR). Jednak w warunkach klinicznych szacowany GFR (eGFR) można uzyskać szybciej i taniej. Dlatego eGFR można wykorzystać do identyfikacji ARC poprzez ocenę korelacji między eGFR a minimalnym poziomem wankomycyny (VTL).

W naszej placówce powszechnie stosuje się empiryczną terapię wankomycyną ze względu na zwiększoną częstość występowania pozaszpitalnych zakażeń Staphylococcus aureus opornych na metycylinę na oddziałach intensywnej terapii. Konieczne jest dostosowanie dawki w zależności od czynności nerek, co wiąże się z koniecznością monitorowania dawki terapeutycznej wankomycyny. Porównując krytycznie chore dzieci z sepsą z pacjentami z prawidłowym lub obniżonym eGFR, stawiamy hipotezę, że subterapeutyczny VTL jest powiązany z ARC.