Einflussfaktoren des Vancomycin-Talspiegels bei kritisch kranken Kindern mit Sepsis

Die rechtzeitige Verabreichung von Antibiotika und die optimale Medikamentendosierung sind entscheidend, um bei kritisch kranken pädiatrischen Patienten mit Verdacht auf eine bakterielle Infektion therapeutische Antibiotikaspiegel zu erreichen. Bei kritisch kranken Patienten ist die Medikamentenelimination durch renale Ausscheidung jedoch häufig verstärkt. Dieses als erhöhte renale Clearance (ARC) bezeichnete Phänomen kann durch eine verstärkte glomeruläre Filtration zu subtherapeutischen Serumkonzentrationen von Antibiotika führen, was zu einem Therapieversagen und der Entstehung antibiotikaresistenter Stämme führt.

Vancomycin ist ein trizyklisches Glykopeptid-Antibiotikum mit breitem Wirkungsspektrum gegen grampositive Bakterien. Es ist wirksam zur Behandlung grampositiver Infektionen und das Mittel der Wahl bei Methicillin-resistentem Staphylococcus aureus (MRSA). Vancomycin wird nach oraler Verabreichung schlecht resorbiert. Daher wird es üblicherweise als intravenöse Infusion verabreicht. Ungefähr 50 % von Vancomycin sind im Plasma proteingebunden und weisen ein unterschiedliches Verteilungsvolumen auf. Nach intravenöser Gabe bei Patienten mit normaler Nierenfunktion wurde eine anfängliche Verteilungshalbwertszeit im Bereich von 30 Minuten bis 1 Stunde, gefolgt von einer mittleren terminalen Eliminationshalbwertszeit im Bereich von 6 bis 12 Stunden, ermittelt. Der Stoffwechsel ist vernachlässigbar und die Elimination erfolgt hauptsächlich durch glomeruläre Filtration, so dass eine fortgeschrittene Nierenerkrankung die Clearance von Vancomycin erheblich reduziert, was zu einer Eliminationshalbwertszeit von etwa 7,5 Tagen im Vergleich zu 4–6 Stunden bei normalen Patienten führt. Dies bedeutet, dass bei Patienten mit Nierenversagen die Dosierung von Vancomycin angepasst werden muss.

In den Standardbehandlungsrichtlinien wird empfohlen, den Vancomycin-Talspiegel zwischen 10 und 20 mg/l aufrechtzuerhalten. Die empfohlenen Talspiegel gewährleisten wahrscheinlich eine optimale bakterizide Aktivität von Vancomycin, basierend auf den minimalen Hemmkonzentrationen (MICs) für MRSA (die niedrigste Konzentration des Arzneimittels, die das Wachstum sichtbarer Bakterien verhindern kann).

Studien zufolge erhöht sich das Risiko einer Verschlechterung von Infektionen um das Dreifache, wenn die MHK für MRSA 1,5 mg/l übersteigt. Richtlinien empfehlen jedoch die Einhaltung eines minimalen Talspiegels von 10 mg/l für Vancomycin. Andererseits erhöhen höhere Talspiegel von Vancomycin das Risiko einer Nephrotoxizität um das Doppelte.

Forscher haben über einen Zusammenhang zwischen der Antibiotikakonzentration im Serum und der glomerulären Filtrationsrate (GFR) berichtet. Die gemessene GFR (mGFR), basierend auf der Kreatinin-Clearance im Urin über einen Zeitraum von 24 Stunden, wird häufig zur Identifizierung von Patienten mit ARC verwendet. Durch die rechtzeitige Verabreichung der richtigen Antibiotikadosis erreicht die Serumkonzentration jedoch schnell therapeutische Werte, und die 24-Stunden-Verzögerung bei der Verwendung des mGFR zur Identifizierung von ARC kann sich negativ auf das Behandlungsergebnis bei kritisch kranken Kindern auswirken.

Die gemessene glomeruläre Filtrationsrate (mGFR) wird häufig zur Identifizierung einer erhöhten renalen Clearance (ARC) verwendet. Im klinischen Umfeld lässt sich die geschätzte GFR (eGFR) jedoch schneller und kostengünstiger ermitteln. Daher kann eGFR zur Identifizierung von ARC verwendet werden, indem die Korrelation zwischen eGFR und Vancomycin-Talspiegel (VTL) ausgewertet wird.

An unserer Einrichtung wird aufgrund der erhöhten Inzidenz ambulant erworbener Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus-Infektionen auf der Intensivstation häufig eine empirische Vancomycin-Therapie eingesetzt. Dosisanpassungen auf der Grundlage der Nierenfunktion sind erforderlich, was eine Überwachung der therapeutischen Vancomycin-Arzneimittel erforderlich macht. Beim Vergleich kritisch kranker Kinder mit Sepsis mit Patienten mit normaler oder verringerter eGFR nehmen wir an, dass subtherapeutische VTL mit ARC assoziiert ist.