Påvirkningsfaktorer for vancomycin-bunnnivå hos kritisk syke barn med sepsis

Rettidig antibiotikaadministrasjon og optimal medikamentdosering er avgjørende for å oppnå terapeutiske antibiotikanivåer hos kritisk syke pediatriske pasienter med mistenkt bakteriell infeksjon. Imidlertid er legemiddeleliminering gjennom nyreutskillelse ofte forbedret hos kritisk syke pasienter. Dette fenomenet, referert til som augmented renal clearance (ARC), kan forårsake subterapeutiske serumkonsentrasjoner av antibiotika gjennom forbedret glomerulær filtrasjon, noe som resulterer i behandlingssvikt og generering av antibiotikaresistente stammer.

Vancomycin er et trisyklisk glykopeptidantibiotikum med bredspektret aktivitet mot gram-positive bakterier. Det er effektivt for behandling av gram-positive infeksjoner og er det foretrukne stoffet for meticillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA). Vankomycin absorberes dårlig etter oral administrering. Derfor administreres det vanligvis som en intravenøs infusjon. Omtrent 50 % av vankomycin er protein bundet i plasma med et variabelt distribusjonsvolum. En initial distribusjonshalveringstid varierende fra 30 minutter til 1 time etterfulgt av en gjennomsnittlig terminal eliminasjonshalveringstid fra 6 timer til 12 timer ble bestemt etter intravenøs dosering hos pasienter med normal nyrefunksjon. Metabolismen er ubetydelig og eliminering skjer primært gjennom glomerulær filtrasjon, slik at avansert nyresykdom reduserer clearance av vankomycin betydelig, noe som resulterer i en eliminasjonshalveringstid på ca. 7,5 dager sammenlignet med 4-6 timer hos normale pasienter. Dette betyr at hos pasienter med nyresvikt må doseringen av vankomycin justeres.

Standard retningslinjer for behandling anbefaler å opprettholde bunnnivåer av vankomycin mellom 10 og 20 mg/L. De anbefalte bunnnivåene vil sannsynligvis sikre optimal bakteriedrepende aktivitet av vankomycin, basert på minimumshemmende konsentrasjoner (MIC) for MRSA (den laveste konsentrasjonen av legemidlet som kan forhindre vekst av synlige bakterier).

Studier har rapportert en tredobling av risikoen for forverring av infeksjoner hvis MICs for MRSA overstiger 1,5 mg/L. Retningslinjer foreslår imidlertid å opprettholde et minimum bunnnivå på 10 mg/L for vankomycin. På den annen side øker høyere bunnnivåer av vankomycin risikoen for nefrotoksisitet med to ganger.

Etterforskere har rapportert en korrelasjon mellom serumantibiotikakonsentrasjon og glomerulær filtrasjonshastighet (GFR). Den målte GFR (mGFR), basert på urinkreatininclearance over en 24-timers periode, er mye brukt for å identifisere pasienter med ARC. Rask administrering av riktig antibiotikadose gjør det imidlertid mulig for serumkonsentrasjonen å nå terapeutiske nivåer raskt, og 24-timers forsinkelsen ved bruk av mGFR for å identifisere ARC kan ha en negativ effekt på behandlingsresultatet hos kritisk syke barn.

Målt glomerulær filtrasjonshastighet (mGFR) brukes ofte for å identifisere augmented renal clearance (ARC). I kliniske omgivelser oppnås imidlertid estimert GFR (eGFR) raskere og rimeligere. Derfor kan eGFR brukes til å identifisere ARC ved å evaluere korrelasjonen mellom eGFR og vancomycin bunnnivå (VTL).

Ved vår institusjon er empirisk vankomycinbehandling ofte brukt på grunn av forhøyet forekomst av fellesskapservervede meticillin-resistente Staphylococcus aureus-infeksjoner i PICU. Dosejusteringer basert på nyrefunksjon er nødvendig, noe som krever overvåking av vankomycin-terapeutisk medikament. Ved å sammenligne kritisk syke barn med sepsis med pasienter med normal eller redusert eGFR, antar vi at subterapeutisk VTL har vært assosiert med ARC.