Tavallinen tai pitkittynyt neoadjuvanttikemoterapia ennen leikkausta BR/LAPC:lle (ADVANTAGE)

Useimpien syöpätyyppien ennuste on parantunut vähitellen viime vuosikymmeninä. Haimasyöpä (PC) on yksi harvoista poikkeuksista, joissa viiden vuoden eloonjäämisaika on edelleen alle 10 prosentin kynnyksen. Leikkaus on ainoa hoitomuoto, joka voi edistää pitkän aikavälin eloonjäämistä. Kuitenkin vain noin 20 % potilaista kelpaa leikkaukseen, koska PC esiintyy usein taudin leviämisenä diagnoosihetkellä. Jopa parantavasti tarkoitetun leikkauksen jälkeen ennuste on edelleen synkkä, ja viiden vuoden eloonjäämisaste on noin 20 %. Kemoterapia voi vähentää uusiutumisen riskiä leikkauksen jälkeen.

Leikkausta vaikeuttava tekijä on haiman anatominen sijainti. Se peittää suurten vatsan verisuonten, jotka tarjoavat verenkiertoa maksaan ja ohutsuoleen. Noin 25 %:lla potilaista on diagnoosin yhteydessä rajasyöpä (BR) tai paikallisesti edennyt haimasyöpä (LAPC). BR ja LAPC viittaavat suuren vatsan verisuonten eriasteiseen kasvaimiin. Aikaisemmin kasvainten resektio tämän tyyppisellä verisuonilla ei ole ollut hoitovaihtoehto, koska leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden määrä on ollut liian korkea eikä ole ollut tehokasta onkologista hoitoa mahdollisen mikrometastaattisen leviämisen torjumiseksi. Siksi BR/LAPC-potilaiden eloonjääminen on pitkään ollut lähes yhtä lyhyt kuin potilaiden, joilla on leviänyt PC.

Tehokkaan yhdistelmäkemoterapian FOLFIRINOXin käyttöönotto paransi merkittävästi BR/LAPC:tä ja metastaattista PC:tä sairastavien potilaiden eloonjäämistä verrattuna aikaisempaan standardi-gemsitabiiniin. Potilailla, joilla oli BR/LAPC ja jotka voitiin leikata FOLFIRINOX-induktiokemoterapian jälkeen, oli lisäksi mahdollisuus pitkäaikaiseen eloonjäämiseen verrattuna potilaisiin, joille ei ollut leikattu. Jopa muun tyyppisten yhdistelmähoitojen, kuten gemsitabiini-nab-paklitakselin, on osoitettu johtavan pitkäkestoiseen eloonjäämiseen potilailla, joilla on BR/LAPC ja jotka voidaan leikata alkuperäisen kemoterapian jälkeen.

Yleensä mitä suurempi kasvain koko on, sitä suurempi on verisuoniinvaasioiden, imusolmukkeiden etäpesäkkeiden ja kohonneen CA19-9:n riski, jotka kaikki liittyvät huonompaan ennusteeseen. Neoadjuvanttikemoterapia pienentää kasvaimen kokoa, luultavasti pienempi imusolmukkeiden etäpesäkkeissä ja pienempi CA19-9. Tällä tavalla uusiutumisen riski pienenee, kun taas leikkauksen mahdollinen hyöty kasvaa. Teoriassa toistuvilla kemoterapiajaksoilla pitemmällä ajanjaksolla olisi mahdollisuus tuhota enemmän syöpäsoluja. Tutkimuksissa on osoitettu, että kemoterapian kesto korreloi paremman histologisen kasvaimen regression ja negatiivisten imusolmukkeiden mahdollisuuden kanssa. Päinvastoin, voi myös olla, että pidemmät hoitojaksot indusoivat resistenttejä soluklooneja, jotka voivat kumota aiemmat edulliset hoitovaikutukset ja defiboida potilaita. Usein potilaan sietokyvyllä on raja sivuvaikutusten ja yleisen tilan suhteen.

Koska teknisesti edistyneen haimaleikkauksen tulosten on osoitettu korreloivan volyymin kanssa, Ruotsissa on otettu käyttöön kansallisen tason rakenne, joka rajoittaa BR/LAPC:n kirurgisen hoidon kahteen kansalliseen keskukseen tavoitteena parantaa potilaiden turvallisuutta ja parantaa postoperatiivista tulosta. Mitä tulee preoperatiivisen kemoterapian kestoon, kaksi hoito-ohjelmaa on käyttänyt kahta vaihtoehtoista hoito-ohjelmaa - joko kuusi sykliä modifioitua FOLFIRINOXia tai neljä sykliä gemsitabiini-nab-paklitakselia. Aiemmin julkaistut tiedot vahvistivat, että näillä hoitomuodoilla voidaan saavuttaa pitkäaikainen eloonjääminen. Kansainvälisesti on kuitenkin yleisempää käyttää kahdeksaa tai useampaa FOLFIRINOX-sykliä BR/LAPC:lle. Laajemmissa kansainvälisissä monikeskustutkimuksissa, jotka osoittavat FOLFIRINOXin tehokkuuden, kun sitä käytetään palliatiivisessa tarkoituksessa tai adjuvanttihoitona, hoitojaksojen tavoitemääräksi on asetettu kaksitoista. Kun gemsitabiini-nab-paklitakseli on tarkoitettu LAPC:n hoitoon, on annettu kuusi sykliä.

Sekä FOLFIRINOX että gemsitabiini-nab-paklitakseli ovat vakiintuneita hoitovaihtoehtoja BR/LAPC:n neoadjuvanttiasetuksissa, mutta optimaalisin hoidon kesto ei ole tiedossa. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on määrittää BR/LAPC:n neoadjuvanttihoidon optimaalinen kesto, jolla pyritään lisäämään resekoitavien potilaiden määrää ja lisäämään leikattujen ja koko BR/-potilasryhmän eloonjäämistä. LAPC.

Tämän monikeskustutkimuksen tavoitteena on verrata kahta neoadjuvanttikemoterapian (NAT) kestoa mFOLFIRINOXiin tai gemsitabiini-nab-paklitakseliin (GnP) ennen kirurgista resektiota potilailla, joilla on raja-arvo (BR) ja paikallisesti edennyt haimasyöpä ( LAPC). Potilaat, joilla on histologisesti vahvistettu ei-metastaattinen BR/LAPC, joiden arvioitiin sietävän mitä tahansa hoito-ohjelmaa ja haimaleikkausta, satunnaistetaan saamaan joko normaalikestoista NAT-hoitoa 6 syklillä mFOLFIRINOX tai 4 sykliä GnP tai pidennetty kesto NAT joko 12 syklillä mFOLFIRINOX tai 6 jaksottaa GnP:tä ennen kirurgista resektiota, mikäli siitä ei ole näyttöä taudin eteneminen. Ensisijaisena tavoitteena on verrata kaikkien hoidettujen potilaiden kokonaiseloonjäämistä 24 kuukauden kohdalla satunnaistamisen jälkeen sekä BR/LAPC-potilailla, joille on leikattu. Lisäksi kokonais- ja etenemisvapaata eloonjäämistä who-ryhmässä ja resektoitujen potilaiden keskuudessa verrataan 60 kuukauden jälkeen hoitoaikeissa ja protokollan mukaan hoidetuissa kohortteissa. Lisäksi eloonjäämistä verrataan BR- tai LAPC-potilaiden kesken erikseen sekä BR- ja LAPC-ryhmien välillä.