Painelihasindeksiin kohdistetun PSV-kokeen pilottikoe

Ohjauskomitea (päätutkijat): Feng-Xue Zhu, Li Weng, Jian-Xin Zhou

Tavoite.

Tavoitteenamme on tutkia kliinisiä ja toteutustekijöitä, jotka ovat merkityksellisiä tulevassa lopullisessa satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa PMI- ja VT/RR-paineen tukitason asetusstrategioiden arvioimiseksi. Inspiratory-ponnisteluihin kohdistetun paineen tuen käytännöllinen pilottitutkimus testaa kliinikon hoitoon sitoutumista ja tutkii kliinisiä tuloksia.

Opintosuunnitelma ja työsuunnitelma.

Kaksi keskusta sisältyy pragmaattiseen peräkkäiseen klusterin risteytyksen pilottikokeeseen. Paineen tukitason asetusstrategia määritetään aikakauden mukaan. Ensimmäinen koeaikakausi määrätään VTRR - paineen tukitason asetusstrategialle 4 viikon ajaksi, koska se on nykyinen vakiokäytäntö teho-osastolla ennen tutkimuksen aloittamista. Pesuviikko näiden kahden ajanjakson välillä on 4 viikkoa. Sitten peräkkäin se siirtyy PMI-paineen tukitason asetusstrategiaan 4 viikon ajan. Ennen kutakin aikakautta kaikille osallistuvien teho-osastojen henkilökunnalle järjestetään viikon kattava koulutusohjelma.

Potilaat

Mekaanisesti ventiloidut potilaat, jotka otetaan teho-osastolle, joilla on akuutti hypoksinen hengitysvajaus (AHRF), seulotaan peräkkäin päivittäin klo 8.00-10.00 aamukierroksilla. PSV-potilaat voidaan ottaa mukaan. Potilaat otetaan mukaan vain kerran saman sairaalahoidon aikana. Kirjallinen tietoinen suostumus saadaan potilaalta tai hänen lailliselta edustajaltaan.

Tutkimusmenettelyt

Sekä PMI-kohderyhmissä että VT/RR-kohderyhmissä noudatetaan mekaanisen ventilaation normaalia kliinistä hoitoa paikallisen rutiinikäytännön mukaisesti, joka on muotoiltu kansainvälisten kliinisten ohjeiden mukaan, lukuun ottamatta paineen tuen säätöä PSV:n aikana.

Mekaanisen ilmanvaihdon yleinen hoitostandardi

Analgesiaa käytetään rutiininomaisesti mekaanisesti ventiloiduilla potilailla jatkuvalla fentanyyli- tai remifentaniili-infuusiolla. Sedaatiota midatsolaamilla, propofolilla tai deksmedetomidiinilla käytetään, kun potilas on agitaatiossa ja kevyt sedaatiotaso ylläpidetään RASS-arvolla -2-+1 tai Rikerin SAS-arvolla 3-4.

AHRF-potilailla mekaaninen ventilaatio käynnistetään yleensä suojaavalla kontrolliventilaatiolla, kuten tilavuuden tai paineen säätötilassa, VT 6-8 ml/kg ennustettua ruumiinpainoa (PBW), RR säätelemään valtimoiden hiilidioksidin osapainetta (PaCO2). ja pH sekä FiO2 ja PEEP pulssin valtimohappisaturaation (SpO2) pitämiseksi välillä 90 % ja 95 %.

Ohjaustilojen siirtyminen PSV:hen

Aamukierrosten aikana vastaavat teho-osaston lääkärit tarkistavat jokaisen potilaan hengityslaitteen. Hengitystilaa suositellaan siirtymään kontrolloidusta tilasta PSV:hen, jos kaikki seuraavat kriteerit täyttyvät:

1. Potilas pystyy laukaisemaan hengityslaitteen;
2. PaO2/FiO2 yli 100 mmHg;
3. PEEP alle 15 cmH2O;
4. Vakaa hemodynaaminen tila (ei mitään tai vakaat annokset vasopressoreita);
5. Ei sedaatiota tai kevyttä sedaatiota ([RASS] -2 - +1 tai [SAS] 3 - 4).

PSV-asetusstrategia

Sekä PMI- että VT/RR-kohderyhmissä noudatetaan samaa periaatetta PSV-asetuksia lukuun ottamatta paineen tukitason säätöä:

1. Sisäänhengityksen liipaisimen herkkyys on asetettu 1-2 l/min virtausliipasimelle tai 1,5-3 cmH2O paineliipaisimelle;
2. Sisäänhengityksen ja uloshengityksen välinen jakso on asetettu 25 %:ksi sisäänhengityksen huippuvirtauksesta. Vastuussa olevat lääkärit voivat säätää tätä parametria, jos epäillään potilaan ja hengityslaitteen epäsynkronisuutta.
3. FiO2 ja PEEP on asetettu pitämään SpO2 90 %:n ja 95 %:n välillä. Erityisesti, jos SpO2 on alle 90 %, PEEP ja sitten FiO2 kasvaa 2 cmH2O:lla ja 0,1; kun taas jos SpO2 on yli 95 %, FiO2 ja sitten PEEP pienenevät vastaavasti 0,1 ja 2 cmH2O.

VT/RR-kohderyhmässä painetuki säädetään niin, että VT on välillä 6-8 ml/kg PBW, RR välillä 20-35 hengitystä/min, eikä merkkejä hengitysvaikeudesta, kuten lisävarusteen näkyvästä käytöstä. hengityslihakset, nenän leikkaukset, vetäytymiset jne.

PMI-kohderyhmässä painetuki säädetään PMI:n mukaan välillä 0-2 cmH2O. PSV:n aikana sisäänhengitysteiden päätytukoksen jälkeen Tassu saavuttaa tasangon. PMI voidaan mitata hengityslaitteen näytöllä muodossa Tasanne Tassu miinus huippu Tassu käyttämällä liukuvaa merkintäviivaa, kun näytön jäädytystoiminto käynnistetään. Aikaisempien tutkimustemme mukaan painetuen säädön kohteena käytetään PMI-arvoa 0–2 cmH2O. Tämä PMI-alue edustaa hyvin hyväksyttyä normaalia sisäänhengitysponnistusta.

Tutkimusjakson aikana kahdessa ryhmässä painetuen säätö suoritetaan vähintään kahdesti päivässä.

Säädetyn ilmanvaihdon varmuuskopiointi

Molemmissa ryhmissä PSV voidaan vaihtaa suojaavaan ohjattuun tilaan, kun ennalta määritetyt kriteerit täyttyvät, jotka sisältävät vähintään yhden seuraavista ehdoista:

1. Paineen tukitaso yli 20 cmH2O;
2. PEEP yli 15 cmH2O;
3. pH < 7,30;
4. PaO2/Fi02 ≤ 100 mmHg;
5. Voimakas sisäänhengitysponnistus, jota ei voida hallita sedaatiolla;
6. Epävakaa hemodynaaminen tila (systolinen verenpaine alle 90 mmHg vasopressoreilla tai systolinen verenpaine yli 180 mmHg);
7. Aktiivinen sydämen iskemia;
8. tajuttomuus (RASS < -3 tai SAS < 2);
9. Vaarallinen levottomuus, jota ei voida hallita sedaatiolla (RAS > +2 tai SAS > 6).

Tiedot dokumentoidaan potilaista, joiden koneellinen ventilaatio on kytketty ohjattuun tilaan. Potilaat arvioidaan uudelleen vähintään 12 tunnin välein ja siirretään takaisin PSV:hen mahdollisimman pian edellä mainittujen kriteerien mukaisesti. Potilaiden luona käydään päivittäin 28 päivään satunnaistamisen jälkeen. Tiedot dokumentoidaan ja raportoidaan potilaista, joiden kontrolloitu ventilaatio ei siirry takaisin PSV:hen seurannan aikana.

Vieroittaminen ja ekstubaatio

Vieroittaminen ja ekstubaatioprosessi noudattaa American Thoracic Societyn ja American College of Chest Physiciansin suosittelemia kliinisiä ohjeita.

Hoitavat lääkärit arvioivat valmiuden aloittaa vieroitusprosessi päivittäisten aamukierrosten aikana. Jos kaikki seuraavat seikat täyttyvät, suoritetaan SBT:

1. Intuboinnin ja mekaanisen ventilaation syyn parantaminen;
2. Hemodynaaminen stabiilius, kun noradrenaliiniannos on alle 0,1 μg/kg/min tai vastaava ja kestää 6 tuntia vakailla tai pienemmillä annoksilla;
3. Ei levottomuutta tai koomaa;
4. SpO2 yli 90 %, kun FiO2 on alle 0,4 ja PEEP alle 5 cmH2O.

SBT:n suorittavat hengitysterapeutit käyttäen matalan tason PSV:tä, jonka painetuki on 5 cmH2O ja PEEP 5 cmH2O. SBT kestää vähintään 30 minuuttia, ja SBT:n epäonnistumisen kriteerejä ovat:

1. RR yli 35 hengitystä/min yli 5 minuutin ajan;
2. SpO2 alle 90 %;
3. Kohonnut PaCO2 ja/tai pH alle 7,3;
4. Syke (HR) yli 140 lyöntiä/min tai jatkuva muutos sykkeessä yli 20 %;
5. Systolinen verenpaine yli 180 mmHg tai alle 90 mmHg;
6. Sydämen iskemian merkit, jotka osoittavat dynaamisilla ST-muutoksilla teho-osaston monitorissa tai elektrokardiogrammissa;
7. Äkillinen tajuttomuus, RASS alle -3 tai SAS alle 2;
8. Ahdistuksen, levottomuuden tai hikoilun merkkejä. Potilaat, joilla on viallinen SBT, ventiloidaan mekaanisesti PSV:llä alkuperäisen ryhmittelyn mukaisten asetusten ja säätöjen mukaisesti.

Ekstubaatio suoritetaan endotrakeaalisilla intuboiduilla potilailla, jotka läpäisevät SBT:n, ja mekaaninen ventilaatio lopetetaan potilailla, joilla on trakeostomia. PSV palautetaan ryhmittelyn säilyttämiseksi potilailla, joille reintuboidaan tai käytetään uudelleen mekaanista ventilaatiota trakeostomialla seitsemän päivän kuluessa. Päätös mekaanisen ventilaation uudelleenintuboinnista ja palauttamisesta tehdään teho-osaston lääkäritiimin harkinnan mukaan paikallisen hoitostandardin mukaisesti. Mekaanisen ilmanvaihdon kesto lisätään kokonaiskestoon.

Tiedonkeruu

Sähköinen tapausraporttilomake (eCRF) on suunniteltu ja saatavilla verkossa Electronic Data Capture Systemin kautta (Yiduoyun Medical Health Corporation, Suzhou, Kiina).

Tutkimusmerkinnässä kerätyt tiedot

Lähtötilanteessa demografiset tiedot, liitännäissairaudet, teho-osastolle pääsyn diagnoosi, viimeaikainen sairaushistoria, koneellisen ventilaation syyt, ventilaation kesto ennen ilmoittautumista, kaasunvaihdon olosuhteet ja mekaanisen ventilaation asetukset dokumentoidaan, samoin kuin Acute Physiological and Chronic Health Evaluation II. (APACHE II) pisteet tehohoitoon pääsyssä.

Tiedonkeruu päivittäisten käyntien aikana

Kaikkien potilaiden luona käydään päivittäin klo 8.00-12.00, kunnes onnistunut vieroitus tai mekaanisen ventilaation erottaminen, kuolema, sairaalasta kotiuttaminen tai 28 päivää satunnaistamisen jälkeen. Onnistunut vieroitus tai mekaanisen ventilaation erottaminen määritellään ekstubaatioksi ilman reintubaatiota tai kuolemaksi seuraavien seitsemän päivän aikana, riippumatta siitä, käytetäänkö ekstuboinnin jälkeistä noninvasiivista ventilaatiota, tai teho-osaston poisto ilman invasiivista mekaanista ventilaatiota seitsemän päivän kuluessa sen mukaan, kumpi tulee ensin.

Kerätyt tiedot sisältävät:

1. Kaasunvaihto: SpO2 ja valtimoveren kaasuanalyysi;
2. Hemodynamiikka: verenpaine, HR, vasoaktiiviset aineet ja kumulatiivinen nestetasapaino viimeisen päivän aikana;
3. Analgesia ja sedaatio: RASS- tai SAS-pisteet, visuaalinen analoginen asteikko tai tehohoidon kivun havainnointityökalu, kipulääkkeiden ja rauhoittavien lääkkeiden käyttö;
4. SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) -pisteet;
5. Vaihda ohjattuun ilmanvaihtoon: onko vaihto ohjattuun tilaan viimeisen 24 tunnin aikana, syyt ja asetukset;
6. PSV: paineen tukitaso, PEEP, FiO2, VT ja RR;
7. Hengitystiet: negatiivinen hengitysteiden paine, joka muodostuu ensimmäisen 100 ms:n aikana uloshengityksen loppua vastaan ​​(hengitysteiden tukospaine, P0,1) (29);
8. SBT: suoritettiinko SBT viimeisten 24 tunnin aikana, menetelmät ja tulokset;
9. Mekaanisen ventilaation ekstubaatio tai lopettaminen: onko suoritettu viimeisen 24 tunnin aikana;
10. Mekaanisen ventilaation uudelleenintubointi tai palauttaminen: onko suoritettu viimeisen 24 tunnin aikana ja syyt;
11. Trakeostomia: onko tehty viimeisen 24 tunnin aikana;
12. Itseekstubaatio: onko tapahtunut viimeisen 24 tunnin aikana;
13. 28 päivän seuranta: koneellisen ventilaation kesto, teho-osastolla ja sairaalassa oleskelun kesto ja kuolema.

Tutkimuksen jälkeen tehdään kyselylomake, johon osallistuvat kaikki osallistuvien teho-osastojen työntekijät. Tutkimus sisältää pääosin Likert-asteikot PMI-paineen tukitason asettamisen strategian hyväksyttävyyden arvioimiseksi ja myös täyden RCT:n suorittamisen toteutettavuuden arvioimiseksi. Lisäksi meillä on myös avoimia kysymyksiä ymmärtääksemme käyttöönoton vaikeuksia ja tapoja parantaa vaatimustenmukaisuutta.