Toisen teneteplaasin annoksen turvallisuus valituissa akuutissa iskeemisissä aivohalvauspotilailla, jotka eivät reagoi ensimmäiseen annokseen (DoubleDoseTNK)

Tausta: Potilaat, jotka ovat oikeutettuja "vain IVT: hen" (IVT-O), edustavat suurinta akuutin iskeemisen aivohalvauksen (AIS) potilaita, jotka ovat oikeutettuja IVT: hen, noin kolme kertaa suurempi kuin potilaat, jotka ovat päässeet sekä IVT: hen että endovaskulaariseen trombektomiaan (EVT ). Kaikissa IVT: n tutkimuksissa vähintään 50% potilaista on vammaisia ​​90 päivässä, mikä herättää kiinnostusta löytää hoitoja, jotka saattavat lisätä IVT: n hyödyllisiä vaikutuksia, etenkin suurimmassa osassa AIS -potilaita, joille EVT ei ole vaihtoehto. Kudoksen plasminogeeniaktivaattorin (TPA) ja TNK: n hyväksytyt standardiannokset, vaikka ne perustuvat rajoitettuihin tietoihin, viittaavat siihen, että yksittäiset annokset hyväksyttyjen 0,9 mg/kg TPA: n ja 0,25 mg/kg TNK: n yläpuolella tuottavat liiallisen verenvuodon. Toinen strategia voi olla antaa toinen annos IVT: tä. Sekä TPA: n että TNK: n suhteellinen lyhyt puoliintumisaika niiden infuusion valmistumisen jälkeen (5-25 minuuttia) tarkoittaa, että toinen annos voidaan antaa, kun aivokudos on edelleen penumbraalitilassa, joka voi kestää useita tunteja aivohalvauksen alkamisen jälkeen riippuen vakuusvirta. Äskettäisessä Ranskan tutkimuksessa arvioitiin kaksoishoitoa potilailla, joilla oli dokumentoitu keskisuuntainen astian tukkeuma (MEVO) magneettikuvausangiografialla (MRA) 1 tunti sen jälkeen, kun se oli saanut yhden annoksen TPA: ta (PT: t, jotka on käsitelty 4,5 tunnin kuluessa alkamisesta ja ilman vaurioita magneettikuvauskuvassa Inversion talteenotto (MRI Flair). Yhdessä sairaalassa tunnistettiin 146 potilasta, joista 96 sai TNK: ta keskimäärin 116 minuuttia TPA: n jälkeen. Näitä potilaita verrattiin taipumuksella, joka sopii 148 potilaalle, jotka saivat vain TPA: ta toisessa sairaalassa. Kaksinkertainen annospotilaat osoittivat korkeamman uudelleensuunnittelun määrän 24 tunnissa (77% vs. 61%), paremman lopputuloksen (MRS 90 päivässä) eikä lisääntynyttä verenvuotoa. Nämä erittäin rohkaisevat tulokset potilailla, jotka rajoittuvat dokumentoituun MEVO: iin, osoittavat kaksois -IVT -annostelun todennäköisen turvallisuuden ja tukevat sen kykyä lisätä distaalisten alusten uudelleenkehitystä parantaen siten kliinistä lopputulosta.

Toinen strategia olisi käyttää kliinisiä kriteerejä (NIHSS) sen sijaan, että luottaisi verisuonikuvaukseen tunnistaakseen potilaat, jotka ovat saaneet toisen annoksen IVT: tä. Eniten tutkimustiedot osoittavat, että 69%: lla potilaista, joilla on> 6 NIHSS: tä, jotka ovat saaneet IVT: n eikä EVT: llä, ei ole hyytymistä, jotka voidaan tunnistaa verisuonikuvantamiseen, ja siksi se todennäköisesti on distaalisempia tukkeutumisia. Lisäksi toisen verisuonitutkimuksen hankkiminen 1 tunnin kuluttua ensimmäisen IVT: n annoksen jälkeen on ongelmallista useimmissa kliinisissä kohdissa johtuen saatavuuden puutteesta MRA: n saamiseksi ja kyvyttömyys käyttää CTA: ta liiallisen säteilyn ja kontrastin vuoksi. NIHSS: ää voidaan käyttää myös potilaiden tunnistamiseen ja sulkemiseen, jotka reagoivat ensimmäiseen IVT -annokseen. Transkraniaaliset Doppler -tutkimukset ovat osoittaneet, että varhainen uudelleenkehitys liittyy NIHSS: n nopeaan kliiniseen parantamiseen. Jos ensimmäinen lyyttinen annos annettiin hyväksyttyjen 3 tunnin kuluessa, toinen annos voitaisiin silti antaa sen jälkeen, kun suurin osa ensimmäisestä annoksesta on hajotettu ja silti 4,5 tunnin aikaikkunassa potilailla, jotka eivät parane ensimmäisen annoksen jälkeen tai WHO alun perin parantaa ja huononee.

Tutkimussuunnittelu: Tässä pilottisessa turvallisuustutkimuksessa annamme toisen annoksen IV TNK: ta potilaille, jotka saavat alkuperäisen TNK -annoksen 3 tunnin sisällä LKN: stä, on lähtötasoinen NIHSS> 6 ja jotka eivät parane kliinisesti 45 minuutin kuluessa ensimmäisestä annos tai jotka paranevat, mutta heikentyvät sitten, ja sitä voidaan silti hoitaa 4,5 tunnin sisällä LKN: stä. Potilaat vaativat toisen CT -skannauksen verenvuodon sulkemiseksi pois ja täyttävät TNK -hoidon tavanomaiset sisällyttämis- ja poissulkemiskriteerit ennen toista annosta, joka on annettava 4,5 tunnin sisällä LKN: stä. Molemmat TNK -annokset ovat 0,25 mg/kg. Alkuperäinen TNK -annos voidaan antaa MSU: lla tai ED: llä ja toinen annos ED: ssä. Tietoinen suostumus saadaan ennen toisen annoksen antamista.

Ensisijainen tulos on oireellinen ICH (istuu eniten kriteerejä) tai vakava systeeminen verenvuoto 36 tunnin sisällä. Toissijaiset tulokset ovat mikä tahansa kallonsisäinen verenvuoto, mikä tahansa verenvuoto, tyhjennys NIHSS ja MRS ja MRS 90 päivän kohdalla (liukuva kaksitahoisuus).

20 potilasta otetaan mukaan. Ilmoittautuminen lopetetaan, jos tapahtuu yli 3 sich (> 80%: n luottamus siihen, että SICH -arvo on> 5%. Jos tätä tutkimusta on onnistunut, seuraa suurempi vaihe 2b kontrolloitu turvallisuusvahvistus ja pilottehokkuustutkimus,

Sisällyttämiskriteerit molemmille annoksille, ellei toisin ole ilmoitettu:

• Ikä 18 ja <80
• Täyttää TNK: n vakiokriteerit
• NIHSS> 6 (sekä ensimmäiselle että toiselle annokselle)
• Aika LKN <3 tuntia (ensimmäinen annos) ja <4,5 tuntia (toinen annos)
• CT lähtötilanteessa ja ennen toista annosta ei osoita todisteita kallonsisäisestä verenvuodosta ja näkökohdista> 6.
• Ei suurta aluksen tukkeutumista (LVO) tai EVT
• Pre-aivohalvaus Mrs <2

Interventiojärjestys:

• TNK 3 tunnin päässä LKN: stä (kaikki standardikriteerit täyttyvät mukaan lukien perustaso NIHSS)
• Perustaso NIHSS> 6, hanki tietoinen suostumus

• Toista NIHSS 45 minuuttia TNK -boluksen jälkeen

  o Jos toista NIHSS edelleen> 6, hanki toistuva NCCT ja tarkista TNK: n kriteerit

• Jos ei -kontrastin CT (NCCT) ei osoita verta ja muita TNK -hoidon kriteerejä, anna toinen annos TNK: ta 4,5 tunnin sisällä LKN: stä (potilas ilmoittautunut).
• NCCT -skannaus 24 tunnin nopeudella + 12 tai jos neurologinen pahenee milloin tahansa toisen TNK: n annoksen jälkeen
• Neuro tarkistaa Q 15 min ensimmäisten 6 tunnin ajan toisen annoksen jälkeen, sitten Q 60 min seuraavan 6 tunnin ajan
• NIHSS nopeudella 24 (+/- 3) Hrs LKN: stä
• NIHSS ja MRS vastuuvapauden aikana
• Rouva 90 (+/- 14) päivää LKN: stä