Säkerhet för en andra dos av tenekteplas hos utvalda akuta ischemiska strokepatienter som inte svarar på den första dosen (DoubleDoseTNK)

Bakgrund: Patienter som är berättigade till "endast IVT" (IVT-O) representerar den största kohorten av akut ischemisk stroke (AIS) som är berättigade till IVT, ungefär tre gånger större än de som kvalificerar sig för både IVT och endovaskulär trombektomi (EVT ). I alla studier av IVT förblir minst 50% av patienterna inaktiverade vid 90 dagar, vilket ger intresse för att hitta behandlingar som kan öka de positiva effekterna av IVT, särskilt hos majoriteten av AIS -patienter för vilka EVT inte är ett alternativ. De godkända standarddoserna av vävnadsplasminogenaktivator (TPA) och TNK, medan de är baserade på begränsade data, tyder på att enstaka doser över de godkända 0,9 mg/kg TPA och 0,25 mg/kg TNK kommer att ge överdriven blödning. En annan strategi kan vara att ge en andra dos IVT. Den relativa korta halveringstiden för både TPA och TNK efter slutförandet av deras infusion (5-25 minuter) innebär att en andra dos kan ges medan hjärnvävnad fortfarande är i penumbralt tillstånd som kan pågå i många timmar efter stroke som är beroende av beroende på Säkerhetsflöde. En ny studie från Frankrike utvärderade dubbelbehandling hos patienter med dokumenterad medellång kärls ocklusion (MEVO) på magnetisk resonansangiografi (MRA) 1 timme efter att ha fått en enda dos TPA (PTS behandlade inom 4,5 timmar från början och ingen lesion på magnetisk resonansavbildningsvätska Inversionsåterställning (MR -stil). På ett sjukhus identifierades 146 patienter, varav 96 fick TNK i genomsnitt 116 minuter efter TPA. Dessa patienter jämfördes genom benägenhetsmatchning med 148 patienter som endast fick TPA på ett annat sjukhus. Patienter med dubbla doser visade högre rekanaliseringshastigheter vid 24 timmar (77% mot 61%), bättre resultat (MRS vid 90 dagar) och ingen ökad blödning. Dessa mycket uppmuntrande resultat hos patienter begränsade till de med dokumenterad Mevo visar den troliga säkerheten för dosering av dubbla IVT och stöder dess förmåga att öka rekanaliseringen i distala kärl och därmed förbättra kliniskt resultat.

En annan strategi skulle vara att använda kliniska kriterier (NIHS) snarare än att förlita sig på vaskulär avbildning för att identifiera patienter som kvalificerar sig för en andra dos IVT. De flesta studiedata visar att 69% av patienterna med NIHSS> 6 som kvalificerar sig för IVT och inte EVT inte har koagel som identifieras vid vaskulär avbildning och därför troligen har mer distala ocklusioner. Dessutom är det problematiskt att erhålla en andra vaskulär studie 1 timme efter den första dosen av IVT på de flesta kliniska platser på grund av brist på tillgänglighet för att erhålla MRA och oförmåga att använda CTA på grund av överdriven strålning och kontrast. NIHSS kan också användas för att identifiera och utesluta de patienter som svarar på den första dosen av IVT. Transkraniala Doppler -studier har visat att tidig rekanalisering är förknippad med snabb klinisk förbättring av NIHSS. Om den första lytiska dosen gavs inom de godkända 3 timmarna, kan en andra dos fortfarande administreras efter att det mesta av den första dosen har spridits och fortfarande inom 4,5 timmars tidsfönster hos de patienter som inte kliniskt förbättras efter den första dosen eller vem som ursprungligen förbättras och sedan försämras.

Studiedesign: I denna pilotsäkerhetsstudie kommer vi att ge en andra dos av IV TNK till patienter som får den initiala TNK -dosen inom 3 timmar från LKN, har en baslinje NIHSS> 6, och som inte kliniskt förbättras inom 45 minuter från den första dos, eller som förbättras men sedan försämras, och kan fortfarande behandlas inom 4,5 timmar från LKN. Patienter kommer att kräva en andra CT -skanning för att utesluta alla blödningar och uppfylla de vanliga inkluderings- och uteslutningskriterierna för TNK -behandling, före den andra dosen som måste ges inom 4,5 timmar från LKN. Båda TNK -doserna kommer att vara 0,25 mg/kg. Den initiala TNK -dosen kan ges på MSU eller ED, och den andra dosen i ED. Informerat samtycke kommer att erhållas innan den andra dosen ges.

Det primära resultatet kommer att vara symptomatiskt ICH (sitter mest kriterier) eller allvarlig systemisk blödning inom 36 timmar. Sekundära resultat kommer att vara alla intrakraniella blödningar, alla blödningar, urladdning NIHSS och MRS och MRS vid 90 dagar (gliddikotomi).

20 patienter kommer att registreras. Registrering kommer att stoppas om mer än 3 SICH inträffar (> 80% förtroende för att SICH -kursen är> 5%. Om det lyckas kommer denna studie att följas av en större fas 2B kontrollerad säkerhetsbekräftelse och piloteffektivitetsstudie,

Inkluderingskriterier för båda doserna såvida inget annat anges:

• 18 år och <80
• Uppfylla standardkriterier för TNK
• NIHSS> 6 (för både första och andra dos)
• Tid från LKN <3 timmar (första dos) och <4,5 timmar (andra dos)
• CT vid baslinjen och före den andra dosen visar inga bevis på intrakraniell blödning och aspekter> 6.
• Inget stort fartygs ocklusion (LVO) eller EVT
• Pre-stroke fru <2

Interventionell sekvens:

• TNK inom 3 timmar från LKN (alla standardkriterier uppfyllde baslinjen NIHSS)
• Baslinjen NIHSS> 6, få informerat samtycke

• Upprepa NIHSS 45 minuter Post TNK Bolus

  o Om upprepar NIHSS fortfarande> 6, få upprepade NCCT och granskar kriterier för TNK

• Om Non Contrast CT (NCCT) inte visar något blod och andra kriterier för TNK -behandling, ge den andra dosen av TNK inom 4,5 timmar från LKN (patientinskrivna).
• NCCT -skanning på 24 timmar + 12 eller om neurologisk förvärring när som helst efter andra dosen av TNK
• Neuro kontrollerar Q 15 min under de första 6 timmarna efter andra dosen, sedan Q 60 min under de kommande 6 timmarna
• NIHSS vid 24 (+/- 3) timmar från LKN
• NIHSS och MRS vid urladdning
• Fru vid 90 (+/- 14) dagar från LKN