Lasten bipolaarinen verkko ketogeeninen ruokavalio lähestymistapa bipolaariseen häiriöön murrosikäisillä (CBN Keto)

Sivusto Pis David Miklowitz, Ph.D., arvostettu psykiatrian professori, Kalifornian yliopisto, Los Angeles

Danella Hafeman, M.D. ja Boris Birmaher, MD, Pittsburghin yliopiston lääketieteellinen korkeakoulu;

Christopher Schneck MD (sivusto PI), Melissa Batt, MD (Co-PI) ja Aimee Sullivan, PhD, Coloradon yliopisto Anschutz Medical Campus, Aurora, yhteistyökumppani.

Melissa Delbello, MD (sivusto PI) ja L. Rodrigo Patino Duran, MD (Co-PI), Cincinnatin yliopiston lääketieteellinen korkeakoulu

Vaihe 1: INTOKSI ja esikäsittelyarvioinnit

Noin 4 viikon saannikauden aikana (vaihe I) tutkijat suorittavat lapsen psykiatrisen ja lääketieteellisen arvioinnin selvittääkseen, saavuttaako nuoret diagnostisten, oireiden ja keto-oikeudenkäynnin kelpoisuus ja ruokavalio on yhdenmukainen nuorten terveystavoitteiden kanssa.

Vaihe I: Arviointivaiheet

1. Alkuperäinen puhelinnäyttö saadaan päätökseen potentiaalisten nuorten aikuisten osallistujien tai yhden tai useamman vanhemman tai laillisen huoltajan kanssa potentiaalisille alaikäisille osallistujille. Jos ne pysyvät mahdollisesti kelvollisina ja kiinnostuneina, heidät kutsutaan tulemaan klinikalle suostumusta varten. Jos alaikäisellä on kaksi vanhempaa tai huoltajaa, joilla on lailliset oikeudet terveydenhuollon päätöksentekoon, molempien vanhempien on allekirjoitettava suostumukset.
2. Jos nuoret ja heidän vanhempansa suostuvat/suostumus, he siirtyvät vaiheen 1 psykiatriseen arviointiin (diagnostiikkahaastattelu, oireiden arviointi, psykiatrinen ja sairaushistoria) tutkimuspsykologin ja psykiatrin kanssa
3. Perheet ja nuoret menevät UCLA: n kliiniseen ja translaatiotutkimuskeskukseen (CTRC) laskimon ja virtsanäyteeseen. Verivirtaukset suoritetaan joko sertifioiduilla flebotomian teknikoilla tai rekisteröidyt sairaanhoitajat. Ennen keto-ruokavalioiden aloittamiseen tarvittavat verikokeet sisältävät lipidit, insuliini, glukoosi, kilpirauhasen stimuloiva hormonitesti, A1C ja kolesteroli (katso taulukko 2 täydellinen luettelo); Koko veren tilavuus kerättävä saannissa on vähän alle 2 rkl)
4. Perheet ja nuoret tapaavat seuraavaksi tutkimuksen ravitsemusterapeutin (Denise Potter, RDN tai hänen nimittäjänsä), jotka (a) suorittaa erillisen arvion lapsen tutkimuksen kelpoisuudesta ja (b) tarjoavat koulutusta ruokavaliosta (esim. Odotetut edut ja sivuvaikutukset, säännöllisten ketonien arviointien merkitys). Tutkimuslääkärit (psykiatrit, psykologit ja ravitsemusterapeutit) määrittelevät yhdessä nuorten kelpoisuuden diagnoosin, oireiden tilan ja terveyden suhteen ketoterapian aloittamiseen, joka alkaa vaiheessa II.
5. Jos nuoriso on oikeutettu ketogeeniseen terapiaan ja päättää jatkaa, heidät kutsutaan jatkamaan ja tapaamaan seuraavaksi tutkimusterapeutti (esim. Psykologi, sosiaalityöntekijä, MH-neuvonantaja) (a) A 45-60 minuutin perheen psykopeduktioistunto, jolla selvitetään BSD: n kanssa (esimerkiksi tunnistamaan Manian ja ryhmän tuotanto-oireet ja televisioiden rooli; ja (b) 45 minuutin yksilöllinen istunto nuorille ("motivoiva parannus" -istunnot) tutkia nuorten terveyteen liittyviä tavoitteita, arvoja ja motivaatiota ruokavalion vaiheen aloittamiseksi ja loppuun saattamiseksi.

Bipolaaristen häiriöiden hoitoa koskevien parhaiden käytäntöjen noudattamisen mukaisesti nostetaan tutkimuksen psykiatri, jolla on asiantuntemusta lasten mielialahäiriöistä heidän alkuperäiseen lääkekonsultointiin. 16 viikon keto-oikeudenkäynnin aikana psykiatri tarkistaa laboratorio- ja testitulokset ja tapaa nuorten/vanhempien kanssa vähintään kuukausittain valvottavien lääkkeiden turvallisuuden valvomiseksi. Psykiatri pyrkii vakauttamaan nuorten psykiatrisissa lääkkeissä ennen ruokavaliohoitoa aloittamista vaiheessa II. Tämä ei kuitenkaan ole psykofarmakologiatutkimus: nuorten ei tarvitse aloittaa tai pysäyttää lääkkeitä osallistumaan tutkimuksen keto -vaiheeseen (II). Kuukausittaisten vierailujen aikana psykiatrit auttavat osallistujia käsittelemään haittavaikutuksia tai turvallisuusongelmia, mukaan lukien kliinisesti välttämättömien lääkkeiden mukauttamisten tekeminen (esim. Tilmojen vakauttajan annoksen lisääminen masennuksen hoitamiseksi). Psykiatrit koordinoivat tutkimuksen rekisteröidyn ravitsemusterapeutin ja muiden asiaankuuluvien hoidon ammattilaisten (esim. Nuorten yleislääkärin) kanssa. Tämä psykiatrihoidon suunnitelma on yhdenmukainen nuorten parhaiden käytäntöjen ohjeiden kanssa.

Vaihe II: Ketogeeninen valmistus ja "nouse"

Kun nuoret ja vanhemmat ovat suostuneet tutkimukseen ja olleet päätettynä ketoterapiaan, vaihe II alkaa 2-3 viikon ajanjaksolla ruokavalion säätö tai "nousu". Tämän 2-3 viikon ajanjakson aikana he tapaavat ravitsemusterapeutin viikoittain keskustellakseen joistakin yksinkertaisista keto-resepteistä (esim. Lounaaksi) ja ruokavalion toteuttamisen esteistä ongelmaa. Tämä ajanjakso auttaa vähentämään ruokavalion siirtymisen (esim. Keto-flunssa) siirtymisen haittavaikutusten todennäköisyyttä lieventämällä osallistujaa matala-hiilihydraattitilaan ja saamalla ne tottumaan itse antamaan veren ketoniarviointia. Tämä saavutetaan esimerkiksi leikkaamalla sokeria ja ottamalla käyttöön yksi viikossa yksi itse valmistettu keto-ateria joka päivä yhden viikon ajan ja sitten kaksi keto-ateriaa toisella viikolla ja kolme kolmannessa. Ennen virallisen ruokavalion aloittamista osallistujat suorittavat mielialan oireiden, psykososiaalisen toiminnan, tutkimusten ja lyhyen neuropsykologisen testauksen ennakkoarvioinnin. He ottavat myös kuvia aterioistaan ​​ja välipalojaan 3 päivää ennen vaiheen III (ladataan HIPAA-yhteensopivaan laatikkokansioon ja jaetaan ravitsemusterapeutin ja tutkimusryhmän kanssa). Jos nuoret ovat sopeutuneet hyvin nousun aikana, ruokavaliohoitokoe (vaihe III) käynnistetään ja 16 viikon ruokavaliohoitokello alkaa.

Vaihe III. Ketoterapiakoe

Keto -terapiavaiheen aikana (16 viikkoa) ravitsemusterapeutin auttaa perhe- ja nuorten tilauksia keto -aterioita tekijästä 75 (elintarviketoimituspalvelu), ja mukautukset tehdään tarvittaessa viikoittaisista ravitsemusterapeutin valmennusistunnoista. Määrätty keto -ruokavalio vastaa nuorten kansainvälisen ketogeenisen ruokavaliotutkimusryhmän käytännöllisiä ohjeita. Perhe voi halutessaan ostaa omia päivittäistavaroitaan ja keittää omia keto -aterioitaan nuorille sen sijaan, että aterioiden toimittaminen, ja jos niin, heille maksetaan korvaus päivittäistavaroille diem -pohjalla. Ravitsemusterapeutin tarkkailee nuorten ruokavalion saantia, peruskello- ja lipidi-/kolesteroli-/insuliini-/glukoosiarvoja sekä mahdollisia ruokavalion sivuvaikutuksia viikoittaisilla vierailuilla. Nuoria pyydetään ottamaan päivittäinen itsetuntoinen verikoe (sormenprick) käyttämällä heille tarjolla olevaa "Keto Mojo" -mittaria, joka taulukoi ketonien ja glukoosin tason. Nämä lukemat syötetään HIPAA-yhteensopivalle palvelimelle, ja niihin tutkitaan ravitsemusterapeutin ja tutkimusryhmä. Toistuvat lukemat auttavat selvittämään, saavuttaako nuoret ketoositilan ja ylläpitävätkö ketogeenisten ruokavalioiden tavoitteen.

Nuoret palaavat CTRC-laboratorioon toistuvan verikokeen (glukoosi, lipidit, tulehdukselliset markkerit jne.; Katso taulukko 2 täydellinen testiluettelo) 8 viikossa (puolivälissä) ja 16 viikkoa (tutkimuksen päättymistä), jotta ravitsemusterapeutin ja psykiatri voivat seurata nuorten terveyttä ja vastausta ruokavalioon. Riippumattomat arvioijat haastattelevat osallistujia joka neljän viikon välein 16 viikon oireiden (esim. Masennus, mania, ahdistus, mielialan epävakaus) ja psykososiaalinen toiminta.

Vaihe IV: Käsittelyn jälkeiset arvioinnit

16 viikon keto-tutkimuksen lopussa suoritetaan hoidon jälkeinen arviointi samoilla mittauksilla (oireen arvioinnit, neuropsykologinen toiminta, psykososiaalinen toiminta), joka tehdään saannissa. Osallistujille maksetaan korvaus kaikkien tutkimustoimenpiteiden suorittamisesta.

Erityiset tavoitteet

Hypoteesi #1: Ruokavalion tarttuminen ja toleranssi. Arvioitu 60 nuorta (15 paikkaa kohti) bipolaarisissa masentuneissa tai sekoitetuissa tiloissa (masentunut hypomanisilla tai maanisilla oireilla) puhdistetaan 16 viikon keto-ruokavalion aloittamiseksi alkuperäisen 4-6 viikon saannin arvioinnin ja valmistelujakson jälkeen. Tutkijat odottavat 40 (10 sivua kohti) suorittavan 16 viikon ketoterapiakokeen ja arvioinnin jälkeisen. Tutkijat arvioivat ketoosia ylläpitävien nuorten osuuden mitattuna (a) päivittäisen veretonimäärityksen avulla käyttämällä Keto Mojo -laitetta, Bluetooth-yhteensopivaa ketonia ja glukoositestauspakkausta ja (B) valokuvia ruoan saannista (ateriat, juomat ja välipalat) päivässä viikossa. Tutkijat arvioivat ruokavalion suvaitsevaisuutta ja turvallisuutta laskemalla ruokavaliossa oleskelevien nuorten osuuden, vanhempien ja nuorten raportit sivuvaikutuksista sekä ravitsemusterapeuttien ja riippumattomien arvioijien keräämät sivuvaikutuskyselyt. Tutkijat olettavat, että asianmukaisella valmennuksella tutkijat tarkkailevat keto-ruokavalion noudattamistapoja 70–80%. Tutkijat olettavat, että ruokavalio sietää riittävän, perheen osallistujat ja lääkärit ilmoittavat, että sivuvaikutukset ovat hallittavissa.

Hypoteesi #2: Oireiden parantaminen. Nuorilla, joilla on suuri 16 viikon keto-ruokavalion noudattaminen, vähenee merkittävästi bipolaarisia masennusoireita lähtötilanteesta 16 viikon ruokavalion loppuun saattamiseen ilman samanaikaisia ​​hypeenisten oireiden lisääntymistä. Tutkijat odottavat lisäksi, että he osoittavat merkittävän mielialan epävakauden vähenemisen ja toiminnan pistemäärän globaalin arvioinnin lisääntymisen (arvioitu 1-100 asteikolla).

Hypoteesi #3. Metaboliset indikaattorit. Nuoret, joilla on suuri keto-ruokavalion noudattaminen, osoittavat merkittävän ennen hoidon jälkeistä paranemista aineenvaihduntaindikaattoreissa (esim. Insuliiniresistenssi ja glukoosiarvot (HOMA-IR), tulehdukselliset markkerit (esim. CRP) ja kognitiivinen (toimeenpaneva) toimivat lähtötasosta hoidon loppuun.

Tausta ja merkitys

Bipolaariset spektrihäiriöt (BSD) vaikuttaa noin 2,5%: iin lapsista ja nuorista ympäri maailmaa. BSD -nuorilla on suuri riski toistuvien sairauskurssien ja huonon psykososiaalisen toiminnan kursseille, vaikka saavat lääkehoidon. Kun niitä hoidetaan tavanomaisilla mielialan stabilointiaineilla tai antipsykoottisilla lääkkeillä, vain 43% bipolaarista I -häiriötä sairastavista nuorista toipuminen vuonna sairaalahoidon maanisjakson jälkeen; 54%: lla on sairauden uusiutumisia ja jopa yksi 3: sta on hoidon tulenkestävä. Lisäksi vain 35% on tarttuva määrättyihin lääkkeisiin sairaalan jälkeisenä vuonna. Tutkijat tarvitsevat tehokkaampia ja paremmin siedettyjä interventioita nuorille, joilla on bipolaarinen I- tai II-häiriö, samoin kuin bipolaarisen spektrin keskuudessa, joilla on riski kehittää täysimittaista bipolaarista I- tai II-häiriötä (ts. Muut määritellyt bipolaariset häiriöt, joilla on suuret masennusjaksot, jotka ovat vuorotellen toistuvien pienoppilasien manioiden tai hypomanian aikana). BSD: n varhaisen intervention tavoitteena on stabiloida nuoret täysin olemassa olevista masennusjaksoista, estää uusiutumista ja parantaa yksilöllistä toimintaa.

Masennus on ensisijainen tyydyttämätön huolenaihe useimmille BSD -potilaille iästä riippumatta. Aikuiset ja nuorisopotilaat, joilla on bipolaarinen I tai II, viettävät kolme kertaa niin monta viikkoa elämässään masennusjaksoissa verrattuna maanisiin tai hypomanisiin jaksoihin. Alkukohtainen masennus on vahvin ennustaja häiriöön liittyville kognitiivisille, aineenvaihdunta- ja toiminnallisille heikentymisille, mukaan lukien itsemurha -ajatukset/käyttäytyminen, huomio ja muistivaikeudet; ja akateeminen, ammatillinen tai sosiaalinen vamma. Maaniset, sekoitetut (masennus ja hypomaninen/maaninen), ja hypomaniset oireet ja jaksot ovat myös erittäin häiritseviä ja heikentäviä nuorille. Useimmat antipsykoottiset ja mieliala-stabilisoivat aineet ovat tehokkaampia hoitamaan maanisia jaksoja kuin masennus- tai sekoitettuja esityksiä, mutta niihin liittyy myös metabolisia sivuvaikutuksia, kuten painonnousu ja liikalihavuus. On selvää, että tutkijat tarvitsevat tehokkaampia hoitoja kaksisuuntaisen masennuksen ja sekoitetun vaiheen (masennus- ja hypeeniset/maanis -esityksille).

Mitä voidaan tehdä? BSD-nuoria hoidetaan yleensä litium-, lamotrigiini- tai toisen sukupolven antipsykoottisilla aineilla (SGA), kuten lurasidonilla (Latuda) tai aripipratsolilla (abilify). Kaikiin SGA: iin liittyy metabolisia sivuvaikutuksia, vaikka jotkut (esim. Lurasidoni) aiheuttavat vähemmän metabolisia sivuvaikutuksia kuin toiset (esim. Olantsapiini). Lapsen ja murrosikäisen bipolaarisen verkoston (CAITT) tutkimuksen (IRB-22-0309) kahden ensimmäisen vuoden aikana tutkijat toteuttivat systemaattisia farmakologisia algoritmeja primaaristen ja toissijaisten aineiden valintaan, säätäen annoksia, yhdistäviä aineita ja käyttämällä lisäaineiden hoitoa sivuvaikutusten (esimerkiksi metformiinin) kanssa bipolaarisen masennuksen tai hypeen/manian kanssa. Mökkitutkimuksessa asiantuntijoiden psykiatrien välillä oli huomattava sopimus siitä, mitkä lääkkeet olivat bipolaarisen masennuksen, manian ja sekoitetun vaiheen ensimmäisen ja toisen linjan valintoja, olipa se bipolaarinen I, II tai muu alatyypissä määritelty. Tästä ja monista muista tutkimuksista on kuitenkin selvää, että suuri osa BSD: n nuorista ei reagoi riittävästi todisteisiin perustuviin lääkkeisiin.

Nuorilla, joilla on BSD -riski tai jolla on riski, on todennäköisesti pitkä hoitokurssi ja haasteet toipumisessa. Testaako ketogeeninen terapia - annetaan lisävahvistuvasti farmakoterapialle - auttaa stabiloimaan masennus- tai sekoitettuja oireita ja parantamaan kognitiivista ja metabolista toimintaa BSD: n kanssa nuorilla on merkittävä kansanterveyden merkitys. Ketoterapian tehokkuuden testaamiseksi yhdistettynä farmakoterapiaan tutkijoiden on aloitettava avoimella tutkimuksella siedettävyyden, toteutettavuuden ja tarttumisasteen testaamiseksi ja sen määrittämiseksi, onko kliinisiä etuja, jotka takaavat arvioinnin satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa.

Ruokavalio ja ravitsemus Mikä on ruokavalion ja ravitsemuksen merkitys pyrkiessä vakauttamaan mielialakohteita bipolaarisissa nuorissa? On yhä enemmän näyttöä siitä, että ketogeenisiin ruokavalioihin liittyy aikuisten bipolaaristen potilaiden mielialan parantaminen ja kohtausten vähentäminen hoito-epilepsiaa sairastavilla lapsilla. Kuten epilepsiassa, BSD: t liittyvät neuroinflammaatioon ja oksidatiiviseen stressiin. Ketogeeninen ruokavalio toimii vahvistamalla antioksidanttipuolustuksia, parantamalla mitokondriaalista toimintaa ja säätelemällä tulehduksellisia geenejä.

On yhä enemmän näyttöä siitä, että ketogeenisiin ruokavalioihin liittyy parannuksia toimeenpanotoiminnassa iäkkäillä potilailla - parantunut työmuisti, suunnittelukyky, henkinen joustavuus ja itsehallinta. Executive -toiminta on heikentynyt bipolaarisessa häiriössä ja se on usein todisteena, vaikka yksilöt eivät olisi mielialan jaksossa. Parantaako ketogeenisiä ruokavalioita psykiatristen potilaiden toimeenpanotoimintaa, ei ole testattu riittävästi.

Tärkeää on, että ketogeenisiä tai muita ravitsemusuunnitelmia ei ole koskaan testattu systemaattisesti nuorilla BSD: llä. Tämä tutkimus tarjoaa ainutlaatuisen tilaisuuden testata apugeenisen hoidon mielialavakauttavia vaikutuksia ja tunnistaa, mitkä bipolaaristen nuorten alaryhmät reagoivat siihen optimaalisesti. Tutkijat olettevat, että 16 viikon avoimessa tutkimuksessa, jolla on bipolaarista häiriötä, osoittaa huomattavaa mielialan parannusta hoidon standardin ja ketogeenisten ruokavalioiden yhdistelmässä. Toissijaisissa analyyseissä tutkijat tutkivat, onko ruokavalion tarttuminen (esim. Päivät ketoosissa, kuten päivittäiset verenketoosit ja arviot kulutetun hiilihydraattien grammista) korreloivat mielialan ja kognitiivisen toiminnan parannustasojen kanssa 16 viikossa.

BSD-nuorilla nuorilla on yleensä enemmän heikentymistä aineenvaihduntaindekseissä, kuten BMI kuin heidän ikätoverillaan. Teini -ikäisillä, joilla on heikentynyt metabolinen toiminta, on todennäköisesti myös huonompi toimeenpaneva toiminta. Vaikka painonpudotus ei ole ketoterapian tarkoitus, T on mahdollista, että varhaisessa vaiheessa BD: ssä alaryhmä, jolla on heikentynyt metabolinen toiminta Itse asiassa 12 viikon ylipainoisten teini-ikäisten tutkimuksessa havaittiin, että korkea rasva, vähähiilihydraattiruokavalio liittyi suurempaan painonpudotukseen kuin vähärasvaiseen ruokavalioon ja HDL-C: n ja triglyseriditasojen parannukseen enemmän. Toissijaisissa analyyseissä tutkijat tutkivat ketogeenisen ruokavalion vaikutuksia BMI: hen ja toimeenpanoon 16 viikon aikana.

Tutkimuksen suunnittelu ja menetelmät: Opintovaiheet

Tämä tutkimus on jaettu neljään vaiheeseen seuraavasti, lisätietoja taulukossa 1 esitetyistä vaiheista ja vastuullisesta henkilöstöstä:

Vaihe I (yhteensä ~ 4 viikkoa): Saantovaihe, jossa potentiaalinen osallistuja seulotaan puhelimitse, suostuu tutkimukseen ja annetaan diagnostisten ja biologisten määritysten akku tutkimuksen korvaamisen määrittämiseksi.

Vaihe II (yhteensä 2-3 viikkoa): Pre-keto-valmisteluvaihe, jossa nuoret "nousevat" koko 3 ateria/päivä-keto-ohjelmaan syömällä yhden keto-aterian päivässä ensimmäisellä viikolla, kaksi toisessa ja 3 kolmannessa. Nuoret suorittavat myös esikäsittelyn akun oire-, toiminta- ja neuropsykologisia toimenpiteitä tässä vaiheessa (haastattelut ja itseraportointitutkimukset).

Vaihe III (yhteensä 16 viikkoa): Keto -terapiakoe.

Vaihe IV (1 viikko): Sulkemisarviointi- ja palautevaihe.