Perineuraalinen proloterapia kroonisessa polven nivelrikkokivussa.

Niveltulehdus (KOA) on yleinen tuki- ja liikuntaelinsairaus, jolle on ominaista kipu, jäykkyys ja alentunut nivelen toiminta. Sairauden vakavuuden perusteella hoitotavaksi voidaan valita joko konservatiivinen – vähiten invasiivinen – tai kirurginen lähestymistapa. Yksi toteutetuista konservatiivisista menetelmistä on genikulaarihermojen desensibilisaatio paikallispuudutusaineen perineuraalisen injektion avulla, sillä nämä hermot tarjoavat sensorisen hermotuksen polvenivelessä ja osallistuvat KOA:n neuropaattisen kivun patofysiologiaan. Ultraääniohjaus on parantanut merkittävästi paikallispuudutusaineen injektioiden tarkkuutta, mikä puolestaan tehostaa näihin hermoihin kohdistuvia terapeuttisia toimenpiteitä. Koska genikulaarihermot ovat hyvin pieniä, injektioita suoritetaan usein lähellä genikulaarivaltimoita, jotka on helpompi tunnistaa ultraäänellä. Tämän lähestymistavan dokumentoitu rajallinen terapeuttinen vaikutus ja neurotuhoavien tekniikoiden, kuten lämpösäteitaajuuksien, komplikaatiot edellyttävät vaihtoehtoisten menetelmien käyttöä kroonisen kivun hoidossa KOA:ssa.

Proloterapia otettiin käyttöön regeneratiivisena hoitona, jossa liuospirtoliuosta ruiskutetaan nivelonteloon tai sen ympärille stimuloimaan korjautumista ja edistämään nivelten pehmytkudosten toiminnallista palautumista. Perineuraalinen proloterapia (liuospirto pitoisuus 5 %) näyttää aiheuttavan terapeuttisia vaikutuksia estämällä TRPV1-kipureseptorin aktivaatiota, joka sijaitsee nosiskeptiivisten neuronien pääteosissa, vähentäen siten neurogeenistä tulehdusta ja ympäröivien kudosten tuhoa. Lisäksi hermon erottaminen voimalla tapahtuvan nesteen epäspesifin mekaanisen vaikutuksen (hydrodissektointi) avulla vähentää asteittain adheesioita, parantaa verenkiertoa ja mobiloi hermoa edistämään neuroregeneraatiota. Nämä tiedot on kuitenkin peräisin hermojen loukkaantumisia koskevista tutkimuksista, eivätkä ne koske anatomisesti ehjiä hermoja kuten KOA:ssa, eikä perineuraalista proloterapiaa ole arvioitu suoraan polvikivussa tähän päivään mennessä.

Tämän kliinisen tutkimuksen tarkoituksena on testata hypoteesia, että 5 % dekstroosin ja lidokaiinin perineuraalinen injektio neljään genikulaarihermoon (ylämediaalinen, ylälateraali, alamediaalinen, toistuva peroneaalinen genikulaarihermo) on parempi kuin pelkän lidokaiinin injektio kroonisen kivun hoidossa KOA-potilailla.

Otoskoko lasketaan ensisijaista tulossuuretta varten (eli kipupisteytys 15 päivää 3. injektion jälkeen). Kirjallisuustietoon perustuen vastaavista tutkimuksista (Fu Y et al 2024) havaittiin, että potilaiden kipupisteytys (VAS), joita hoidettiin periartikulaarisella perineuraalisella injektiolla (PG), oli 4.80 ± 1.005, kun taas Kim et al 2018 työstä havaittiin, että VAS-pisteytys potilaille, joille ruiskutettiin pelkkää lidokaiinia, oli 40.4 ± 9.1, joka muutettiin 10-asteikkoon (4.04±0.91). Tämän perusteella odotetaan efekti kooksi 0.79. Lisäksi tutkimussuunnitelmassa odotetaan potilaiden tasainen allokointi kahdessa ryhmässä, ja otimme huomioon virhetodennäköisyyden 5 %, tutkimustehon 80 % ja kaksisuuntaiset testit. Kokonaisotoksen koko aiempiin tietoihin perustuen on 52 potilasta (tasaisesti allokoitu kahteen ryhmään), ja mahdollisten keskeyttämisten kompensoimiseksi otamme mukaan 60 potilasta.

60 potilaan otos (30 potilasta kussakin ryhmässä) otetaan mukaan prospektiiviseen, satunnaistettuun, yksisokeaan, ylivoimaisuuteen perustuvaan, kontrolloituun, kliiniseen tutkimukseen. Potilaiden kirjallisen tiedotetun suostumuksen jälkeen he satunnaistetaan allokaattisuhteella 1:1 joko dekstroosi + lidokaiini -ryhmään (interventioryhmä) tai lidokaiini-ryhmään (aktiivinen kontrolliryhmä). Satunnaistus suoritetaan tietokoneella generoiduilla sarjoilla varmistamaan allokaation peittäminen, minimoiden valintahairio. Osallistujat sokeutetaan ryhmäjakaumaan, kun taas injektioita antavat lääkärit eivät ole sokeutettuja intervention luonteen vuoksi. Tämä yksisokea lähestymistapa tasapainottaa metodologista tiukkuutta käytännön toteutettavuuden kanssa. Ennen perineuraalisia injektioita molemmissa ryhmissä kivun voimakkuus ja sen vaikutus arkeen, mukaan lukien yleinen toiminta, mieliala, uni ja sosiaaliset vuorovaikutukset, arvioidaan itsearviointikyselyn <Brief Pain Inventory> (BPI) avulla, minkä jälkeen lasketaan kivun vakavuus- ja kivun häiriöskoori. Lisäksi potilaiden fyysinen toiminta arvioidaan 30 sekunnin tuolista nousutestillä ja polven niveltulehduksen vakavuus arvioidaan kyselyn <Western Ontario and McMaster Universities arthritis index (WOMAC)> avulla, ja vastaava pisteytys lasketaan myöhemmin.

Toimenpide:

Suun kautta tai laskimoon annettavaa lääkitystä ei anneta toimenpiteen alussa tai sen aikana. Potilaiden elintoimintoja valvotaan toimenpiteen aikana ja varmistetaan asianmukaiset steriilit olosuhteet. Viiden genikulaarihermon infiltraatiopaikat tunnistetaan ensin ultraäänitutkimuksen jälkeen, ja myöhemmin suoritetaan ultraääniohjattu perineuraalinen injektio.

Dekstroosi + Lidokaiini -ryhmässä (ryhmä D+L) suoritetaan perineuraalinen infuusio, yhteistilavuus 8 ml DW 5 %:sta ja lidokaiinia 1 % neljään genikulaarihermoon, joka valmistetaan seuraavasti: 4 ml lidokaiinia 2 %, 1.2 ml DW 35 %:sta ja 2.8 ml NaCl 0.9 %:sta. Lidokaiini-ryhmässä (ryhmä L) vastaava infuusio, 8 ml lidokaiinia 1 %:sta neljään genikulaarihermoon, valmistetaan seuraavasti: 4 ml lidokaiinia 2 % 4 ml NaCl 0.9 %:n kanssa. Perineuraaliset injektiot kussakin ryhmässä suoritetaan 3 kertaa (3 peräkkäisessä istunnossa): ensimmäisessä arvioinnissa, 2 ja 4 viikkoa myöhemmin.

Mittaukset

• Kivun vakavuuspisteytys 15 päivää 3. infiltraation jälkeen. Se on yksi Brief Pain Inventory (BPI) -pisteytyksen kahdesta pääkomponentista, numeerinen asteikko, jota käytetään kivun arviointiin. Vakavuuspisteytys on kivun voimakkuusarviointien (pahin, vähiten, keskiarvo ja nykyinen kipu) keskiarvo. Potilaat arvioivat kipunsa asteikolla 0–10, jossa 0 on "ei kipua" ja 10 on "niin paha kipu kuin voit kuvitella".
• Kivun vakavuuspisteytys perustasolla, 30 ja 90 päivää 3. infiltraation jälkeen. Se arvioidaan Brief Pain Inventory (BPI) -pisteytyksen avulla, kuten edellä kuvattu.
• Kivun häiriöpisteytys perustasolla, 15, 30 ja 90 päivää 3. infiltraation jälkeen. Se on Brief Pain Inventory (BPI) -pisteytyksen pääkomponentti, perustuen siihen, miten kipu vaikuttaa arkeen. Potilaat arvioivat kivun vaikutusta elämän alueisiin (kuten mielialaan, uneen ja toimintoihin) asteikolla 0–10, jossa 0 on "ei häiriötä" ja 10 on "häiritsee täysin".
• Lyhytaikaiset muutokset 24 h ensimmäisen infiltraation jälkeen. Noin 24 tuntia 1. infiltraation jälkeen suoritetaan lyhyt potilasarviointi. Erityisesti arvioidaan kivun voimakkuus vaikutetussa polvessa liikkeen aikana numeerisen asteikon (NRS) mukaan, jossa potilaat antavat numeron 0–10 kuvaamaan kiputasoa, 0 tarkoittaen "ei kipua" ja 10 "pahinta mahdollista kipua". Lisäksi tallennetaan perineuraalisen injektion tarjoaman analgesian kesto sekä potilaan optimismitaso hoidon tehon ja sen vaikutuksen parantumiseen arjessa suhteen.
• WOMAC-kysely. Potilaiden fyysinen toiminta arvioidaan WOMAC-kyselyllä, joka jakautuu kolmeen ala-asteikkoon: kipu (5 kohdetta), jäykkyys (2 kohdetta) ja fyysinen toiminta (17 kohdetta). 24-kohdeinen kysely käyttää asteikkoa 0–4 (Ei lainkaan – Äärimmäinen), jossa pisteet lasketaan yhteen kullekin ala-asteikolle (Kipu 0–20, Jäykkyys 0–8, Toiminta 0–68). Korkeammat WOMAC-pisteet osoittavat pahempia oireita ja suurempia toiminnallisia rajoituksia. Mittaus suoritetaan: perustasolla, 30 ja 90 päivää hoidon päätyttyä. Myös WOMAC-kyselyn muita alakohdia voidaan arvioida.
• 30 sekunnin tuolista nousutesti (30CST). Mittataan onnistuneiden yritysten määrä nousta tuolilta, noin 43 cm korkea, suoralla selkänojalla ja ilman käsinojia, 30 sekunnin aikana. Mittaus suoritetaan: perustasolla, 15, 30 ja 90 päivää hoidon päätyttyä.
• Muutoksen globaali vaikutelma (GIC) -asteikko, potilaan subjektiivinen arvio kokonaisparantumisesta hoidon jälkeen. Se dokumentoidaan 90 päivää 3. infiltraation jälkeen.
• Käytettyjen asteikkojen ala-analyysit. Ala-analyysit kysymyksistä, esim. kipulääkkeiden käyttö.

Lopuksi, kaikki haittatapahtumat tallennetaan.

TILASTOLLINEN ANALYYSI Kvantitatiivisten tietojen kuvailevat ominaisuudet ilmaistaan mediaanina ja kvartiilina 1 (Q1) kvartiiliin 3 (Q3), vaihteluvälinä tai keskiarvona ± keskihajontana (SD) riippuen normaalijakaumasta, joka tarkistetaan Shapiro-Wilkin testillä. Kvalitatiivisille tiedoille raportoidaan esiintymistiheys ja vastaava prosenttiosuus. Vertailut kahden ryhmän välillä 15 päivän kohdalla, riippuen normaalijakaumasta, suoritetaan Mann-Whitney U -testillä tai t-testillä. Merkitsevyystasoksi asetetaan 0.05, ja sovellettavissa olevat testit olivat kaksisuuntaisia.