Perineurální proloterapie při chronické bolesti osteoartrózy kolene.

Gonartróza (KOA) je běžná muskuloskeletální porucha charakterizovaná bolestí, ztuhlostí a sníženou funkcí postiženého kloubu. Na základě závažnosti onemocnění může být terapeutický přístup buď konzervativní – minimálně invazivní, nebo chirurgický. Jednou z implementovaných konzervativních metod je desenzibilizace genikulárních nervů prostřednictvím perineurální injekce lokálního anestetika, protože poskytují senzorickou inervaci kolenního kloubu a podílejí se na patofyziologii neuropatické bolesti u KOA. Ultrazvukové vedení významně zlepšilo přesnost injekcí lokálních anestetik, čímž zvýšilo účinnost terapeutických zákroků zaměřených na tyto nervy. Protože jsou genikulární nervy velmi malé, injekce se často provádějí v blízkosti genikulárních tepen, které jsou snáze identifikovatelné ultrazvukem. Dokumentovaný omezený terapeutický účinek tohoto přístupu a komplikace neurodestruktivních technik, jako jsou tepelné radiofrekvence, vyžadují použití alternativních metod pro léčbu chronické bolesti u KOA.

Proloterapie byla zavedena jako regenerativní léčba zahrnující injekci roztoku glukózy do kloubního prostoru nebo kolem něj za účelem stimulace opravy a podpory funkční obnovy měkkých tkání kloubu. Perineurální proloterapie (koncentrace glukózy DW 5%) zdánlivě působí terapeutické účinky inhibicí aktivace bolestivého receptoru TRPV1 umístěného na koncích nociceptivních neuronů, čímž snižuje neurogenní zánět a destrukci okolních tkání. Také oddělení nervu prostřednictvím nespecifického mechanického účinku tekutiny pod tlakem (hydrodisekce) postupně snižuje adheze, zlepšuje průtok krve a mobilizuje nerv za účelem podpory neuroregenerace. Tyto údaje však byly odvozeny ze studií týkajících se útlaku nervů, nikoli anatomicky intaktních nervů jako u KOA, zatímco doposud nebylo provedeno přímé vyhodnocení perineurální proloterapie u bolesti kolena.

Cílem této klinické studie je otestovat hypotézu, že perineurální injekce 5% dextrózy a lidokainu do 4 genikulárních nervů (superomediální, superolaterální, inferomediální, recidivující peroneální genikulární nerv) je lepší než injekce lidokainu v léčbě chronické bolesti u pacientů s KOA.

Výpočet velikosti vzorku je pro primární výsledkové měření (tj. skóre bolesti 15 dní po 3. injekci). Na základě bibliografických údajů podobných studií (Fu Y et al 2024) bylo zjištěno, že skóre bolesti (VAS) pacientů léčených periartikulární perineurální injekcí (PG) bylo 4,80 ± 1,005, zatímco z práce Kim et al 2018 bylo zjištěno, že skóre VAS pro pacienty injikované pouze lidokainem bylo 40,4 ± 9,1, což bylo převedeno na 10bodovou stupnici (4,04 ± 0,91). Na základě toho se očekává velikost účinku rovna 0,79. Dále se podle návrhu studie očekává rovnoměrné rozdělení pacientů do dvou skupin, navíc jsme uvažovali pravděpodobnost chyby 5%, sílu studie 80% a oboustranné testy. Celková velikost vzorku na základě předchozích údajů je 52 pacientů (stejně rozdělených do dvou skupin) a pro kompenzaci možných výpadků zařadíme 60 pacientů.

Po zařazení vzorku 60 pacientů (30 pacientů v každé skupině) do prospektivní, randomizované, jednoduše zaslepené, superioritní, kontrolované klinické studie. Po písemném informovaném souhlasu pacientů budou randomizováni s poměrem alokace 1:1 do skupiny dextróza + lidokain (intervenční skupina) nebo skupiny lidokain (aktivní kontrolní skupina). Randomizace bude provedena pomocí počítačem generovaných sekvencí pro zajištění utajení alokace, čímž se minimalizuje výběrové zkreslení. Účastníci budou zaslepeni k přiřazení skupiny, zatímco klinici podávající injekce nebudou zaslepeni z důvodu povahy zákroku. Tento jednoduše zaslepený přístup vyvažuje metodologickou přísnost s praktickou proveditelností. Před perineurálními injekcemi v obou skupinách bude intenzita bolesti a její dopad na každodenní život, včetně obecné aktivity, nálady, spánku a sociálních interakcí, hodnocena pomocí sebehodnoticího dotazníku <Brief Pain Inventory> (BPI), následovaného výpočtem Skóre závažnosti bolesti a Skóre interference bolesti. Dále bude fyzická funkce pacientů hodnocena pomocí 30sekundového testu vstávání ze židle a závažnost gonartrózy bude odhadnuta pomocí dotazníku <Western Ontario and McMaster Universities arthritis index (WOMAC)> a příslušné skóre bude následně vypočteno.

Postup:

Na začátku nebo během výkonu nebude podáváno žádné perorální nebo intravenózní léčivo. Během výkonu budou monitorovány vitální funkce pacientů a budou zajištěny vhodné sterilizované podmínky. Umístění pro infiltraci 5 genikulárních nervů bude nejprve identifikováno po ultrazvukovém vyšetření a následná ultrazvukem řízená perineurální injekce bude provedena.

Ve skupině Dextróza + Lidokain (skupina D+L) bude provedena perineurální infuze celkového objemu 8 ml DW 5% a lidokainu 1% u 4 genikulárních nervů, která bude připravena následovně: 4 ml lidokainu 2% s 1,2 ml DW 35% a 2,8 ml NaCl 0,9%. Ve skupině Lidokain (skupina L) bude příslušná infuze roztoku 8 ml lidokainu 1% u 4 genikulárních nervů připravena následovně: 4 ml lidokainu 2% s 4 ml NaCl 0,9%. Perineurální injekce v každé skupině budou provedeny 3krát (ve 3 po sobě jdoucích sezeních): při jejich prvním hodnocení, o 2 a 4 týdny později.

Měření

• Skóre závažnosti bolesti 15 dní po 3. infiltraci. Je to jedna ze dvou hlavních složek skóre Brief Pain Inventory (BPI), číselné stupnice používané k hodnocení bolesti. Skóre závažnosti je průměr hodnocení intenzity bolesti (nejhorší, nejmenší, průměrná a aktuální bolest). Pacienti hodnotí svou bolest na stupnici 0–10, přičemž 0 znamená „žádná bolest“ a 10 znamená „bolest tak špatná, jak si dokážete představit“.
• Skóre závažnosti bolesti na začátku, 30 a 90 dní po 3. infiltraci. Bude odhadnuto pomocí skóre Brief Pain Inventory (BPI), jak je popsáno výše.
• Skóre interference bolesti na začátku, 15, 30 a 90 dní po 3. infiltraci. Je to hlavní složka skóre Brief Pain Inventory (BPI), založená na tom, jak bolest ovlivňuje každodenní život. Pacienti hodnotí dopad bolesti na oblasti života (jako je nálada, spánek a aktivity) na stupnici 0–10, přičemž 0 znamená „žádná interference“ a 10 znamená „úplně interferuje“.
• Krátkodobé změny 24 hodin po první infiltraci. Přibližně 24 hodin po 1. infiltraci bude provedeno stručné hodnocení pacienta. Konkrétně bude hodnocena intenzita bolesti v postiženém koleni během pohybu podle Numerické ratingové škály (NRS), kde pacienti přiřadí číslo od 0 do 10 k popisu své úrovně bolesti, přičemž 0 znamená „žádná bolest“ a 10 znamená „nejhorší představitelná bolest“. Dále bude zaznamenáno trvání analgezie poskytnuté perineurální injekcí spolu s úrovní optimismu pacienta ohledně účinnosti léčby a jejího dopadu na zlepšení každodenního života.
• Dotazník WOMAC. Fyzická funkce pacientů bude hodnocena dotazníkem WOMAC, který je rozdělen do tří subškáli: bolest (5 položek), ztuhlost (2 položky) a fyzická funkce (17 položek). 24položkový dotazník používá stupnici 0–4 (Žádné až Extrémní), přičemž skóre jsou sečteny pro každou subškálu (Bolest 0–20, Ztuhlost 0–8, Funkce 0–68). Vyšší skóre WOMAC indikují horší příznaky a větší funkční omezení. Měření bude provedeno: na začátku, 30 a 90 dní po dokončení terapie. Mohou být také hodnoceny další podpoložky dotazníku WOMAC.
• 30sekundový test vstávání ze židle (30CST). Bude měřen počet úspěšných pokusů vstát ze židle vysoké přibližně 43 cm, s rovnými zády a bez opěrek po dobu 30 sekund. Měření bude provedeno: na začátku, 15, 30 a 90 dní po dokončení terapie.
• Škála globálního dojmu změny (GIC), subjektivní hodnocení pacienta celkového zlepšení po léčbě. Bude dokumentována 90 dní po 3. infiltraci.
• Subanalýzy použitých škál. Subanalýzy otázek, např. -užívání analgetik.

Nakonec budou zaznamenány jakékoli nežádoucí události.

STATISTICKÁ ANALÝZA Popisné charakteristiky pro kvantitativní data budou vyjádřeny jako medián a kvartil 1 (Q1) až kvartil 3 (Q3), rozsah nebo průměr ± směrodatná odchylka (SD) v závislosti na normalitě, která bude zkontrolována Shapiro-Wilkovým testem. Pro kvalitativní data bude hlášena četnost výskytu a příslušné procento. Srovnání mezi dvěma skupinami v 15 dnech, v závislosti na normalitě, budou provedena pomocí Mann-Whitneyho U testu nebo t-testu. Hladina významnosti bude nastavena na 0,05 a pokud byly použity, testy byly oboustranné.