Proloterapia Perineural na Dor Crónica por Osteoartrose do Joelho.

A osteoartrite do joelho (KOA) é uma patologia musculoesquelética comum caracterizada por dor, rigidez e diminuição da função da articulação afetada. Com base na gravidade da doença, a abordagem terapêutica pode ser conservadora - minimamente invasiva, ou cirúrgica. Um dos métodos conservadores implementados é a dessensibilização dos nervos geniculares, através da injeção perineural de anestésico local, uma vez que estes fornecem inervação sensorial à articulação do joelho e participam na fisiopatologia da dor neuropática da KOA. A orientação por ultrassom melhorou significativamente a precisão das injeções de anestésico local, aumentando assim a eficácia das intervenções terapêuticas direcionadas a estes nervos. Uma vez que os nervos geniculares são muito pequenos, as injeções são frequentemente realizadas próximas das artérias geniculares, que são mais facilmente identificadas com ultrassom. O limitado efeito terapêutico documentado desta abordagem e as complicações das técnicas neurodestrutivas, como as radiofrequências térmicas, tornam necessário o uso de métodos alternativos para o tratamento da dor crónica na KOA.

A proloterapia foi introduzida como um tratamento regenerativo que envolve a injeção de uma solução de glucose no espaço articular ou à sua volta para estimular a reparação e promover a restauração funcional dos tecidos moles da articulação. A proloterapia perineural (concentração de glucose DW 5%) parece exercer efeitos terapêuticos ao inibir a ativação do recetor de dor TRPV1 localizado nas terminações dos neurónios nociceptivos, reduzindo assim a inflamação neurogénica e a destruição dos tecidos circundantes. Além disso, a separação do nervo através do efeito mecânico não específico do fluido sob pressão (hidrodisecção) reduz gradualmente as aderências, melhora o fluxo sanguíneo e mobiliza o nervo para promover a neuroregeneração. No entanto, estes dados foram derivados de estudos sobre compressão nervosa, mas não para nervos anatomicamente intactos como na KOA, enquanto não existe até hoje uma avaliação direta da proloterapia perineural na dor do joelho.

O objetivo deste estudo clínico é testar a hipótese de que a injeção perineural de dextrose a 5% e lidocaína em 4 nervos geniculares (nervo genicular superomedial, superolateral, inferomedial, peroneal recorrente) é superior à injeção de lidocaína no tratamento da dor crónica em doentes com KOA.

O cálculo do tamanho da amostra é para a medida de resultado primária (ou seja, pontuação da dor 15 dias após a 3ª injeção). Com base em dados bibliográficos de estudos semelhantes (Fu Y et al 2024) verificou-se que a pontuação da dor (EVA) de doentes tratados com injeção perineural periarticular (PG) foi de 4,80 ± 1,005, enquanto do trabalho de Kim et al 2018 verificou-se que a pontuação EVA para doentes injetados apenas com lidocaína foi de 40,4 ± 9,1, que foi convertida para a escala de 10 (4,04±0,91). Com base nisto, é esperado um tamanho de efeito igual a 0,79. Além disso, pelo desenho do estudo é esperada uma alocação igual de doentes nos dois braços, adicionalmente considerámos probabilidade de erro de 5%, poder do estudo de 80% e testes bicaudais. O tamanho total da amostra com base nos dados anteriores é de 52 doentes (igualmente alocados em dois braços), e para compensar possíveis desistências iremos recrutar 60 doentes.

Após a amostra de 60 doentes (30 doentes em cada grupo) ser recrutada no ensaio clínico prospetivo, randomizado, simples-cego, de superioridade, controlado. Após consentimento informado por escrito dos doentes, estes serão randomizados com uma proporção de alocação 1:1 para o grupo dextrose + lidocaína (grupo de intervenção) ou grupo lidocaína (grupo de controlo ativo). A randomização será realizada utilizando sequências geradas por computador para garantir a ocultação da alocação, minimizando o viés de seleção. Os participantes serão cegos para a atribuição do grupo, enquanto os clínicos que administram as injeções não serão cegos devido à natureza da intervenção. Esta abordagem de simples-cego equilibra o rigor metodológico com a viabilidade prática. Antes das injeções perineurais em ambos os grupos, a intensidade da dor e o seu impacto na vida diária, incluindo atividade geral, humor, sono e interações sociais, serão avaliados através do questionário de autorrelato <Brief Pain Inventory> (BPI), seguido do cálculo da Pontuação de Gravidade da Dor e da Pontuação de Interferência da Dor. Além disso, a função física dos doentes será avaliada através do teste de levantar da cadeira em 30 segundos e a gravidade da osteoartrite do joelho será estimada através do questionário <Western Ontario and McMaster Universities arthritis index (WOMAC)> e a respetiva pontuação será subsequentemente calculada.

Procedimento:

Nenhuma medicação oral ou intravenosa será administrada no início ou durante o procedimento. Os sinais vitais dos doentes serão monitorizados durante o procedimento e serão asseguradas condições esterilizadas apropriadas. Os locais para a infiltração dos 5 nervos geniculares serão primeiro identificados após exame de ultrassom e a subsequente injeção perineural guiada por ultrassom será realizada.

No grupo Dextrose + Lidocaína (grupo D+L) será realizada uma infusão perineural de um volume total de 8 ml de DW 5% e lidocaína 1% nos 4 nervos geniculares, que será preparada da seguinte forma: 4 ml de lidocaína 2%, com 1,2 ml de DW 35% e 2,8 ml de NaCl 0,9%. No grupo Lidocaína (grupo L) a respetiva infusão de uma solução de 8 ml de lidocaína 1% nos 4 nervos geniculares será preparada da seguinte forma: 4 ml de lidocaína 2% com 4 ml de NaCl 0,9%. As injeções perineurais em cada grupo serão executadas 3 vezes (em 3 sessões consecutivas): na sua primeira avaliação, 2 e 4 semanas depois.

Medições

• Pontuação de Gravidade da Dor aos 15 dias após a 3ª infiltração. É um dos dois componentes principais da pontuação do Brief Pain Inventory (BPI), uma escala numérica utilizada para avaliar a dor. A Pontuação de Gravidade é uma média das classificações de intensidade da dor (pior, mínima, média e dor atual). Os doentes classificam a sua dor numa escala de 0-10, sendo 0 "sem dor" e 10 "a pior dor que pode imaginar".
• Pontuação de Gravidade da Dor no baseline, 30 e 90 dias após a 3ª infiltração. Será estimada pela pontuação do Brief Pain Inventory (BPI), como descrito acima.
• Pontuação de Interferência da Dor no baseline, 15, 30 e 90 dias após a 3ª infiltração. É um componente principal da pontuação do Brief Pain Inventory (BPI), baseado em como a dor afeta a vida diária. Os doentes classificam o impacto da dor em domínios da vida (como humor, sono e atividades) numa escala de 0-10, sendo 0 "sem interferência" e 10 "interfere completamente".
• Alterações de curto prazo 24h após a primeira infiltração. Aproximadamente 24 horas após a 1ª infiltração, será realizada uma breve avaliação do doente. Especificamente, a intensidade da dor no joelho afetado durante o movimento será avaliada, de acordo com a Escala de Avaliação Numérica (NRS), onde os doentes atribuem um número de 0 a 10 para descrever o seu nível de dor, sendo 0 "sem dor" e 10 "a pior dor imaginável". Além disso, a duração da analgesia fornecida pela injeção perineural será registada, juntamente com o nível de otimismo do doente em relação à eficácia do tratamento e ao seu impacto na melhoria da vida diária.
• Questionário WOMAC. A função física dos doentes será avaliada pelo questionário WOMAC, que está dividido em três subescalas: dor (5 itens), rigidez (2 itens) e função física (17 itens). O questionário de 24 itens utiliza uma escala de 0-4 (Nenhum a Extremo), onde as pontuações são somadas para cada subescala (Dor 0-20, Rigidez 0-8, Função 0-68). Pontuações WOMAC mais elevadas indicam piores sintomas e maiores limitações funcionais. A medição será feita em: baseline, 30 e 90 dias após a conclusão da terapia. Outros subitens do questionário WOMAC também poderão ser avaliados.
• Teste de levantar da cadeira em 30 segundos (30CST). Será medido o número de tentativas bem-sucedidas para se levantar de uma cadeira com aproximadamente 43 cm de altura, com as costas direitas e sem braços durante 30 segundos. A medição será feita em: Baseline, 15, 30 e 90 dias após a conclusão da terapia.
• Escala de Impressão Global de Mudança (GIC), uma classificação subjetiva do doente da melhoria global após o tratamento. Será documentada aos 90 dias após a 3ª infiltração.
• Subanálises das escalas utilizadas. Subanálises de questões, por exemplo, uso de analgésicos.

Finalmente, quaisquer eventos adversos serão registados.

ANÁLISE ESTATÍSTICA As características descritivas para os dados quantitativos serão expressas como mediana e Quartil 1 (Q1) a Quartil 3 (Q3), amplitude ou média±desvio padrão (DP) dependendo da normalidade, uma vez que esta será verificada pelo teste de Shapiro-Wilk. Para os dados qualitativos será reportada a frequência de ocorrência e a percentagem relevante. As comparações entre os dois braços aos 15 dias, dependendo da normalidade, serão realizadas através do teste U de Mann-Whitney ou teste t. O nível de significância será estabelecido em 0,05, e quando aplicável os testes foram bicaudais.