Периневральная пролотерапия при хронической боли при остеоартрозе коленного сустава.

Остеоартрит коленного сустава (ОАК) — распространенное заболевание опорно-двигательного аппарата, характеризующееся болью, скованностью и снижением функции пораженного сустава. В зависимости от тяжести заболевания терапевтический подход может быть консервативным — малоинвазивным или хирургическим. Одним из применяемых консервативных методов является десенсибилизация геникулярных нервов с помощью периневральной инъекции местного анестетика, поскольку они обеспечивают сенсорную иннервацию коленного сустава и участвуют в патофизиологии нейропатической боли при ОАК. Ультразвуковое наведение значительно улучшило точность инъекций местных анестетиков, тем самым повысив эффективность терапевтических вмешательств, направленных на эти нервы. Поскольку геникулярные нервы очень малы, инъекции часто выполняются вблизи геникулярных артерий, которые легче идентифицировать с помощью ультразвука. Задокументированный ограниченный терапевтический эффект этого подхода и осложнения нейродеструктивных техник, таких как термические радиочастоты, требуют использования альтернативных методов лечения хронической боли при ОАК.

Пролотерапия была предложена как регенеративное лечение, включающее инъекцию раствора глюкозы в суставную полость или вокруг нее для стимуляции восстановления и содействия функциональному восстановлению мягких тканей сустава. Периневральная пролотерапия (концентрация глюкозы 5% DW), по-видимому, оказывает терапевтическое действие, подавляя активацию болевого рецептора TRPV1, расположенного на окончаниях ноцицептивных нейронов, тем самым уменьшая нейрогенное воспаление и разрушение окружающих тканей. Кроме того, разделение нерва за счет неспецифического механического воздействия жидкости под давлением (гидродиссекция) постепенно уменьшает спайки, усиливает кровоток и мобилизует нерв, способствуя нейрорегенерации. Однако эти данные были получены из исследований, касающихся ущемления нервов, но не для анатомически интактных нервов, как при ОАК, в то время как до сегодняшнего дня не проводилось прямой оценки периневральной пролотерапии при боли в колене.

Цель данного клинического исследования — проверить гипотезу о том, что периневральная инъекция 5% декстрозы и лидокаина в 4 геникулярных нерва (верхнемедиальный, верхнелатеральный, нижнемедиальный, возвратный малоберцовый геникулярный нерв) превосходит инъекцию лидокаина в лечении хронической боли у пациентов с ОАК.

Расчет размера выборки проводится для первичного критерия оценки (т.е. оценки боли через 15 дней после 3-й инъекции). На основе библиографических данных аналогичных исследований (Fu Y et al 2024) было установлено, что оценка боли (VAS) у пациентов, леченных периартикулярной периневральной инъекцией (PG), составила 4,80 ± 1,005, тогда как из работы Kim et al 2018 было обнаружено, что оценка VAS для пациентов, получавших только лидокаин, составила 40,4 ± 9,1, что было преобразовано в 10-балльную шкалу (4,04±0,91). На основе этого ожидается размер эффекта, равный 0,79. Кроме того, по дизайну исследования ожидается равное распределение пациентов в двух группах, дополнительно мы учитывали вероятность ошибки 5%, мощность исследования 80% и двусторонние тесты. Общий размер выборки на основе предыдущих данных составляет 52 пациента (равномерно распределенных в двух группах), и для компенсации возможных выбываний мы включим 60 пациентов.

После набора выборки из 60 пациентов (30 пациентов в каждой группе) они будут включены в проспективное, рандомизированное, простое слепое, контролируемое клиническое исследование превосходства. После получения письменного информированного согласия пациенты будут рандомизированы в соотношении 1:1 в группу декстрозы + лидокаина (группа вмешательства) или группу лидокаина (активная контрольная группа). Рандомизация будет проводиться с использованием компьютерно-генерируемых последовательностей для обеспечения сокрытия распределения, минимизируя систематическую ошибку отбора. Участники будут ослеплены относительно групповой принадлежности, тогда как врачи, выполняющие инъекции, не будут ослеплены из-за характера вмешательства. Этот простой слепой подход балансирует методологическую строгость с практической осуществимостью. Перед периневральными инъекциями в обеих группах интенсивность боли и ее влияние на повседневную жизнь, включая общую активность, настроение, сон и социальные взаимодействия, будут оцениваться с помощью самоотчетного опросника <Brief Pain Inventory> (BPI), с последующим расчетом балла тяжести боли и балла влияния боли. Кроме того, физическая функция пациентов будет оцениваться с помощью теста подъема со стула за 30 секунд, а тяжесть остеоартрита коленного сустава будет оцениваться с помощью опросника <Western Ontario and McMaster Universities arthritis index (WOMAC)>, и соответствующий балл будет впоследствии рассчитан.

Процедура:

В начале или во время процедуры не будет вводиться пероральных или внутривенных лекарств. Жизненные показатели пациентов будут контролироваться во время процедуры, и будут обеспечены соответствующие стерильные условия. Места для инфильтрации 5 геникулярных нервов сначала будут идентифицированы после ультразвукового исследования, и затем будет выполнена последующая ультразвуковая периневральная инъекция.

В группе Декстроза + Лидокаин (группа D+L) будет выполнена периневральная инфузия общего объема 8 мл DW 5% и лидокаина 1% в 4 геникулярных нерва, которая будет приготовлена следующим образом: 4 мл лидокаина 2%, с 1,2 мл DW 35% и 2,8 мл NaCl 0,9%. В группе Лидокаин (группа L) соответствующая инфузия раствора 8 мл лидокаина 1% в 4 геникулярных нерва будет приготовлена следующим образом: 4 мл лидокаина 2% с 4 мл NaCl 0,9%. Периневральные инъекции в каждой группе будут выполнены 3 раза (в 3 последовательных сеансах): при первичной оценке, через 2 и 4 недели.

Измерения

• Балл тяжести боли через 15 дней после 3-й инфильтрации. Это один из двух основных компонентов оценки по Краткому опроснику боли (BPI), числовой шкалы, используемой для оценки боли. Балл тяжести представляет собой среднее значение оценок интенсивности боли (наихудшая, наименьшая, средняя и текущая боль). Пациенты оценивают свою боль по шкале от 0 до 10, где 0 означает «нет боли», а 10 — «боль настолько сильная, какую только можно представить».
• Балл тяжести боли на исходном уровне, через 30 и 90 дней после 3-й инфильтрации. Он будет оцениваться с помощью оценки по Краткому опроснику боли (BPI), как описано выше.
• Балл влияния боли на исходном уровне, через 15, 30 и 90 дней после 3-й инфильтрации. Это основной компонент оценки по Краткому опроснику боли (BPI), основанный на том, как боль влияет на повседневную жизнь. Пациенты оценивают влияние боли на различные сферы жизни (например, настроение, сон и активность) по шкале от 0 до 10, где 0 означает «не мешает», а 10 — «полностью мешает».
• Краткосрочные изменения через 24 часа после первой инфильтрации. Примерно через 24 часа после 1-й инфильтрации будет проведена краткая оценка пациента. В частности, будет оценена интенсивность боли в пораженном колене при движении в соответствии с Числовой оценочной шкалой (NRS), где пациенты присваивают число от 0 до 10 для описания уровня боли, где 0 означает «нет боли», а 10 — «самая сильная боль, какую только можно представить». Кроме того, будет зафиксирована продолжительность анальгезии, обеспечиваемой периневральной инъекцией, а также уровень оптимизма пациента относительно эффективности лечения и его влияния на улучшение повседневной жизни.
• Опросник WOMAC. Физическая функция пациентов будет оцениваться с помощью опросника WOMAC, который разделен на три подшкалы: боль (5 пунктов), скованность (2 пункта) и физическая функция (17 пунктов). 24-пунктовый опросник использует шкалу от 0 до 4 (от отсутствия до крайней степени), где баллы суммируются для каждой подшкалы (Боль 0-20, Скованность 0-8, Функция 0-68). Более высокие баллы WOMAC указывают на худшие симптомы и большие функциональные ограничения. Измерения будут проводиться на: исходном уровне, через 30 и 90 дней после завершения терапии. Также могут быть оценены дополнительные подпункты опросника WOMAC.
• Тест подъема со стула за 30 секунд (30CST). Будет измерено количество успешных попыток встать со стула высотой примерно 43 см, с прямой спиной и без подлокотников в течение 30 секунд. Измерения будут проводиться на: исходном уровне, через 15, 30 и 90 дней после завершения терапии.
• Шкала общего впечатления об изменении (GIC), субъективная оценка пациентом общего улучшения после лечения. Она будет документирована через 90 дней после 3-й инфильтрации.
• Дополнительные анализы используемых шкал. Дополнительные анализы вопросов, например, использование анальгетиков.

Наконец, любые нежелательные явления будут зарегистрированы.

СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ Описательные характеристики количественных данных будут выражены как медиана и квартиль 1 (Q1) до квартиля 3 (Q3), размах или среднее ± стандартное отклонение (SD) в зависимости от нормальности, которая будет проверена с помощью теста Шапиро-Уилка. Для качественных данных будет сообщена частота встречаемости и соответствующий процент. Сравнения между двумя группами через 15 дней, в зависимости от нормальности, будут выполнены с помощью теста Манна-Уитни или t-теста. Уровень значимости будет установлен на 0,05, и, когда применимо, тесты были двусторонними.