Proloterapia Perineural en el Dolor Crónico de Osteoartritis de Rodilla.

La osteoartritis de rodilla (KOA) es un trastorno musculoesquelético común caracterizado por dolor, rigidez y disminución de la función de la articulación afectada. Según la gravedad de la enfermedad, el enfoque terapéutico puede ser conservador - mínimamente invasivo, o quirúrgico. Uno de los métodos conservadores implementados es la desensibilización de los nervios geniculares, mediante inyección perineural de anestésico local, ya que proporcionan inervación sensorial a la articulación de la rodilla y participan en la fisiopatología del dolor neuropático de la KOA. La guía por ultrasonido ha mejorado significativamente la precisión de las inyecciones de anestésico local, mejorando así la efectividad de las intervenciones terapéuticas dirigidas a estos nervios. Dado que los nervios geniculares son muy pequeños, las inyecciones a menudo se realizan cerca de las arterias geniculares, que son más fácilmente identificables con ultrasonido. El limitado efecto terapéutico documentado de este enfoque y las complicaciones de las técnicas neurodestructivas, como las radiofrecuencias térmicas, requieren el uso de métodos alternativos para el tratamiento del dolor crónico en la KOA.

La proloterapia se introdujo como un tratamiento regenerativo que implica la inyección de una solución de glucosa en o alrededor del espacio articular para estimular la reparación y promover la restauración funcional de los tejidos blandos de la articulación. La proloterapia perineural (concentración de glucosa DW 5%) parece ejercer efectos terapéuticos al inhibir la activación del receptor del dolor TRPV1 ubicado en las terminales de las neuronas nociceptivas, reduciendo así la inflamación neurogénica y la destrucción de los tejidos circundantes. Además, separar el nervio a través del efecto mecánico no específico del fluido bajo presión (hidrodisección) reduce gradualmente las adherencias, mejora el flujo sanguíneo y moviliza el nervio para promover la neuroregeneración. Sin embargo, estos datos se derivaron de estudios sobre atrapamiento nervioso, pero no para nervios anatómicamente intactos como en la KOA, mientras que no existe una evaluación directa de la proloterapia perineural hasta hoy en el dolor de rodilla.

El propósito de este estudio clínico es probar la hipótesis de que la inyección perineural de dextrosa al 5% y lidocaína en 4 nervios geniculares (nervio genicular superomedial, superolateral, inferomedial, peroneo recurrente) es superior a la inyección de lidocaína en el tratamiento del dolor crónico en pacientes con KOA.

El cálculo del tamaño de la muestra es para la medida de resultado principal (es decir, la puntuación de dolor 15 días después de la 3ª inyección). Según datos bibliográficos de estudios similares (Fu Y et al 2024) se encontró que la puntuación de dolor (EVA) de los pacientes tratados con inyección perineural periarticular (PG) fue de 4,80 ± 1,005, mientras que del trabajo de Kim et al 2018 se encontró que la puntuación EVA para los pacientes inyectados solo con lidocaína fue de 40,4 ± 9,1, que se convirtió a escala 10 (4,04±0,91). Con base en esto, se espera un tamaño del efecto igual a 0,79. Además, por diseño del estudio se espera una asignación igual de pacientes en los dos brazos, además consideramos una probabilidad de error del 5%, una potencia del estudio del 80% y pruebas de dos colas. El tamaño total de la muestra basado en los datos anteriores es de 52 pacientes (igualmente asignados en dos brazos), y para compensar las posibles deserciones reclutaremos 60 pacientes.

Después de que se reclute una muestra de 60 pacientes (30 pacientes en cada grupo) en el ensayo clínico prospectivo, aleatorizado, simple ciego, de superioridad, controlado. Después del consentimiento informado por escrito de los pacientes, se aleatorizarán con una relación de asignación 1:1 al grupo de dextrosa + lidocaína (grupo de intervención) o al grupo de lidocaína (grupo de control activo). La aleatorización se realizará utilizando secuencias generadas por computadora para garantizar la ocultación de la asignación, minimizando el sesgo de selección. Los participantes estarán cegados a la asignación de grupo, mientras que los médicos que administran las inyecciones no estarán cegados debido a la naturaleza de la intervención. Este enfoque de simple ciego equilibra el rigor metodológico con la viabilidad práctica. Antes de las inyecciones perineurales en ambos grupos, la intensidad del dolor y su impacto en la vida diaria, incluyendo la actividad general, el estado de ánimo, el sueño y las interacciones sociales, se evaluarán mediante el cuestionario de autoinforme <Brief Pain Inventory> (BPI), seguido del cálculo de la Puntuación de Gravedad del Dolor y la Puntuación de Interferencia del Dolor. Además, la función física de los pacientes se evaluará mediante la prueba de levantarse de la silla en 30 segundos y la gravedad de la osteoartritis de rodilla se estimará mediante el cuestionario <Western Ontario and McMaster Universities arthritis index (WOMAC)> y se calculará posteriormente la puntuación respectiva.

Procedimiento:

No se administrará medicación oral o intravenosa al inicio o durante el procedimiento. Los signos vitales de los pacientes se monitorizarán durante el procedimiento y se asegurarán condiciones esterilizadas apropiadas. Las ubicaciones para la infiltración de los 5 nervios geniculares se identificarán primero después del examen de ultrasonido y se realizará la posterior inyección perineural guiada por ultrasonido.

En el grupo Dextrosa + Lidocaína (grupo D+L) se realizará una infusión perineural de un volumen total de 8 ml de DW 5% y lidocaína 1% en los 4 nervios geniculares, que se preparará de la siguiente manera: 4 ml de lidocaína 2%, con 1,2 ml de DW 35% y 2,8 ml de NaCl 0,9%. En el grupo Lidocaína (grupo L) la infusión respectiva de una solución de 8 ml de lidocaína 1% en los 4 nervios geniculares se preparará de la siguiente manera: 4 ml de lidocaína 2% con 4 ml de NaCl 0,9%. Las inyecciones perineurales en cada grupo se realizarán 3 veces (en 3 sesiones consecutivas): en su primera evaluación, 2 y 4 semanas después.

Mediciones

• Puntuación de Gravedad del Dolor a los 15 días después de la 3ª infiltración. Es uno de los dos componentes principales de la puntuación del Inventario Breve de Dolor (BPI), una escala numérica utilizada para evaluar el dolor. La Puntuación de Gravedad es un promedio de las calificaciones de intensidad del dolor (peor, menor, promedio y dolor actual). Los pacientes califican su dolor en una escala de 0 a 10, donde 0 es "sin dolor" y 10 es "dolor tan malo como puedas imaginar".
• Puntuación de Gravedad del Dolor al inicio, 30 y 90 días después de la 3ª infiltración. Se estimará mediante la puntuación del Inventario Breve de Dolor (BPI), como se describió anteriormente.
• Puntuación de Interferencia del Dolor al inicio, 15, 30 y 90 días después de la 3ª infiltración. Es un componente principal de la puntuación del Inventario Breve de Dolor (BPI), basado en cómo el dolor afecta la vida diaria. Los pacientes califican el impacto del dolor en dominios de la vida (como el estado de ánimo, el sueño y las actividades) en una escala de 0 a 10, donde 0 es "sin interferencia" y 10 es "interfiere completamente".
• Cambios a corto plazo 24h después de la primera infiltración. Aproximadamente 24 horas después de la 1ª infiltración, se realizará una breve evaluación del paciente. Específicamente, se evaluará la intensidad del dolor en la rodilla afectada durante el movimiento, según la Escala de Calificación Numérica (NRS), donde los pacientes asignan un número de 0 a 10 para describir su nivel de dolor, donde 0 significa "sin dolor" y 10 significa "el peor dolor imaginable". Además, se registrará la duración de la analgesia proporcionada por la inyección perineural, junto con el nivel de optimismo del paciente respecto a la efectividad del tratamiento y su impacto en la mejora de la vida diaria.
• Cuestionario WOMAC. La función física de los pacientes se evaluará mediante el cuestionario WOMAC, que se divide en tres subescalas: dolor (5 ítems), rigidez (2 ítems) y función física (17 ítems). El cuestionario de 24 ítems utiliza una escala de 0 a 4 (Nada a Extremo), donde las puntuaciones se suman para cada subescala (Dolor 0-20, Rigidez 0-8, Función 0-68). Puntuaciones más altas en WOMAC indican peores síntomas y mayores limitaciones funcionales. La medición se realizará en: inicio, 30 y 90 días después de la finalización de la terapia. También se podrían evaluar otros subítems del cuestionario WOMAC.
• Prueba de levantarse de la silla en 30 segundos (30CST). Se medirá el número de intentos exitosos para levantarse de una silla de aproximadamente 43 cm de alto, con respaldo recto y sin brazos durante 30 segundos. La medición se realizará en: Inicio, 15, 30 y 90 días después de la finalización de la terapia.
• Escala de Impresión Global de Cambio (GIC), una calificación subjetiva del paciente de la mejora general después del tratamiento. Se documentará a los 90 días después de la 3ª infiltración.
• Subanálisis de las escalas utilizadas. Subanálisis de preguntas, por ejemplo, uso de analgésicos.

Finalmente, se registrarán cualquier evento adverso.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO Las características descriptivas para los datos cuantitativos se expresarán como mediana y Cuartil 1 (Q1) a Cuartil 3 (Q3), rango o media±desviación estándar (DE) dependiendo de la normalidad, ya que esto se verificará mediante la prueba de Shapiro-Wilk. Para los datos cualitativos se reportará la frecuencia de ocurrencia y el porcentaje relevante. Las comparaciones entre los dos brazos a los 15 días, dependiendo de la normalidad, se realizarán mediante la prueba U de Mann-Whitney o la prueba t. El nivel de significancia se establecerá en 0,05, y cuando fuera aplicable las pruebas fueron de dos colas.