Perineural proloterapi vid kronisk smärta från knäartros.

Knäartros (KOA) är en vanlig muskuloskeletal störning som kännetecknas av smärta, stelhet och nedsatt funktion i det drabbade leden. Baserat på sjukdomens allvarlighetsgrad kan det terapeutiska tillvägagångssättet vara antingen konservativt - minimalt invasivt, eller kirurgiskt. En av de implementerade konservativa metoderna är desensibilisering av de genikulära nerverna, via perineural injektion av lokalbedövning, eftersom de tillför sensorisk innervering till knäleden och deltar i patofysiologin av neuropatisk smärta vid KOA. Ultraljudsguidning har avsevärt förbättrat precisionen vid injektioner av lokalbedövning, vilket därmed ökar effektiviteten av terapeutiska ingrepp som riktar sig mot dessa nerver. Eftersom de genikulära nerverna är mycket små utförs injektioner ofta nära de genikulära artärerna, vilka är lättare att identifiera med ultraljud. Den dokumenterade begränsade terapeutiska effekten av detta tillvägagångssätt och komplikationerna från neurodestruktiva tekniker, som termisk radiofrekvens, kräver användning av alternativa metoder för behandling av kronisk smärta vid KOA.

Proloterapi introducerades som en regenerativ behandling som innebär injektion av en glukoslösning i eller runt ledutrymmet för att stimulera reparation och främja funktionell återställning av ledens mjukvävnader. Perineural proloterapi (glukoskoncentration DW 5%) verkar utöva terapeutiska effekter genom att hämma aktiveringen av TRPV1-smärtreceptorn som finns i ändarna av nociceptiva neuroner, vilket därmed minskar den neurogena inflammationen och förstörelsen av omgivande vävnader. Dessutom minskar separationen av nerven genom den icke-specifika mekaniska effekten av vätska under tryck (hydrodissektion) gradvis adhesioner, förbättrar blodflödet och mobiliserar nerven för att främja neuroregeneration. Emellertid härrörde dessa data från studier om nervinfångning, men inte för anatomiskt intakta nerver som vid KOA, medan det inte finns någon direkt utvärdering av perineural proloterapi fram till idag vid knäsmärta.

Syftet med denna kliniska studie är att testa hypotesen att perineural injektion av 5% dextros och lidokain i 4 genikulära nerver (superomedial, superolateral, inferomedial, återkommande peroneal genikulär nerv) är överlägsen lidokaininjektion vid behandling av kronisk smärta hos patienter med KOA.

Beräkning av urvalsstorlek är för primärt utfallsmått (dvs. smärtpoäng 15 dagar efter den 3:e injektionen). Baserat på bibliografiska data från liknande studier (Fu Y et al 2024) fann man att smärtpoängen (VAS) för patienter behandlade med periartikulär perineural injektion (PG) var 4,80 ± 1,005 medan från arbetet av Kim et al 2018 fann man att VAS-poängen för patienter injicerade med enbart lidokain var 40,4 ± 9,1 som omvandlades till 10-skala (4,04±0,91). Baserat på detta förväntas en effektstorlek lika med 0,79. Dessutom förväntas lika patientfördelning i de två armarna genom studiens design, utöver det övervägde vi felsannolikhet 5%, studiestyrka 80% och tvåsidiga tester. Den totala urvalsstorleken baserat på tidigare data är 52 patienter (lika fördelade i två armar), och för att kompensera för eventuella utfall kommer vi att rekrytera 60 patienter.

Efter urval av 60 patienter (30 patienter i varje grupp) kommer de att inkluderas i den prospektiva, randomiserade, enkelblinda, överlägsenhets-, kontrollerade, kliniska prövningen. Efter patienternas skriftliga informerade samtycke kommer de att randomiseras med fördelningsförhållande 1:1 till antingen dextros + lidokaingrupp (interventionsgrupp) eller lidokaingrupp (aktiv kontrollgrupp). Randomisering kommer att utföras med datorgenererade sekvenser för att säkerställa fördelningsdöljande, vilket minimerar urvalsbias. Deltagarna kommer att vara blinda för grupptilldelning, medan kliniker som administrerar injektionerna inte kommer att vara blinda på grund av ingripandets natur. Detta enkelblinda tillvägagångssätt balanserar metodologisk rigor med praktisk genomförbarhet. Innan de perineurala injektionerna i båda grupperna kommer smärtintensiteten och dess inverkan på vardagslivet, inklusive allmän aktivitet, humör, sömn och sociala interaktioner att utvärderas via självrapporteringsformuläret <Brief Pain Inventory> (BPI), följt av beräkning av smärtallvarlighets- och smärtpåverkningspoäng. Dessutom kommer patienternas fysiska funktion att bedömas via 30 sekunders stolståtest och allvarlighetsgraden av knäartros kommer att uppskattas via formuläret <Western Ontario and McMaster Universities arthritis index (WOMAC)> och respektive poäng kommer därefter att beräknas.

Procedur:

Inga oral eller intravenös medicinering kommer att administreras i början eller under proceduren. Patienternas vitala tecken kommer att övervakas under proceduren och lämpliga steriliserade förhållanden kommer att säkerställas. Platserna för infiltration av de 5 genikulära nerverna kommer först att identifieras efter ultraljudsundersökning och den efterföljande ultraljudsguidade perineurala injektionen kommer att utföras.

I Dextros + Lidokaingruppen (grupp D+L) kommer en perineural infusion av en total volym på 8 ml DW 5% och lidokain 1% att utföras vid de 4 genikulära nerverna, som kommer att prepareras enligt följande: 4 ml lidokain 2%, med 1,2 ml DW 35% och 2,8 ml NaCl 0,9%. I Lidokaingruppen (grupp L) kommer den respektive infusionen av en lösning på 8 ml lidokain 1% vid de 4 genikulära nerverna att prepareras enligt följande: 4 ml lidokain 2% med 4 ml NaCl 0,9%. De perineurala injektionerna i varje grupp kommer att utföras 3 gånger (i 3 på varandra följande sessioner): vid deras första bedömning, 2 och 4 veckor senare.

Mätningar

• Smärtallvarlighetspoäng vid 15 dagar efter den 3:e infiltrationen. Det är en av de två huvudkomponenterna i Brief Pain Inventory (BPI)-poäng, en numerisk skala som används för att bedöma smärta. Allvarlighetspoängen är ett genomsnitt av smärtintensitetsbetyg (värsta, minsta, genomsnittliga och nuvarande smärta). Patienter betygsätter sin smärta på en 0-10 skala, med 0 som "ingen smärta" och 10 som "smärta så illa du kan föreställa dig".
• Smärtallvarlighetspoäng vid baslinje, 30 och 90 dagar efter den 3:e infiltrationen. Den kommer att uppskattas av Brief Pain Inventory (BPI)-poängen, som beskrivits ovan.
• Smärtpåverkningspoäng vid baslinje, 15, 30 och 90 dagar efter den 3:e infiltrationen. Det är en huvudkomponent av Brief Pain Inventory (BPI)-poängen, baserad på hur smärta påverkar vardagslivet. Patienter betygsätter smärtans inverkan på livsområden (som humör, sömn och aktiviteter) på en 0-10 skala, med 0 som "ingen påverkan" och 10 som "helt stör".
• Korttidsförändringar 24h efter den första infiltrationen. Ungefär 24 timmar efter den 1:a infiltrationen kommer en kort patientutvärdering att genomföras. Specifikt kommer smärtintensiteten i det drabbade knät under rörelse att bedömas, enligt Numerical Rating Scale (NRS), där patienter tilldelar ett nummer från 0 till 10 för att beskriva sin smärta, med 0 som "ingen smärta" och 10 som "den värsta smärta som kan föreställas". Dessutom kommer varaktigheten av analgetikan från den perineurala injektionen att registreras, tillsammans med patientens optimismnivå gällande behandlingens effektivitet och dess inverkan på förbättring av vardagslivet.
• WOMAC-formulär. Patienters fysiska funktion kommer att utvärderas av WOMAC-formuläret, som är uppdelat i tre delskalor: smärta (5 frågor), stelhet (2 frågor) och fysisk funktion (17 frågor). Det 24-frågeformuläret använder en 0-4 skala (Ingen till Extrem), där poäng summeras för varje delskala (Smärta 0-20, Stelhet 0-8, Funktionalitet 0-68). Högre WOMAC-poäng indikerar värre symtom och större funktionsbegränsningar. Mätning kommer att göras vid: baslinje, 30 och 90 dagar efter avslutad terapi. Ytterligare delfrågor av WOMAC-formuläret kan också utvärderas.
• 30 sekunders stolståtest (30CST). Antalet framgångsrika försök att stå upp från en stol ungefär 43 cm hög, med rak rygg och utan armstöd under 30 sekunder kommer att mätas. Mätning kommer att göras vid: Baslinje, 15, 30 och 90 dagar efter avslutad terapi.
• Global förändringsintryck (GIC) skala, en subjektiv patientbedömning av övergripande förbättring efter behandling. Den kommer att dokumenteras vid 90 dagar efter den 3:e infiltrationen.
• Subanalyser av de använda skalorna. Subanalyser av frågor, t.ex. användning av analgetika.

Slutligen kommer eventuella biverkningar att registreras.

STATISTISK ANALYS Beskrivande egenskaper för de kvantitativa data kommer att uttryckas som median och Kvartil 1 (Q1) till Kvartil 3 (Q3), intervall eller medelvärde±standardavvikelse (SD) beroende på normalitet eftersom detta kommer att kontrolleras med Shapiro Wilk-test. För de kvalitativa data kommer frekvensen av förekomst och relevant procent rapporteras. Jämförelser mellan de två armarna vid 15 dagar, beroende på normalitet kommer att utföras via Mann Whitney U-test eller t-test. Signifikansnivån kommer att sättas till 0,05, och när tillämpligt var testerna tvåsidiga.