Proloterapia Perineurale nel Dolore Cronico da Osteoartrite del Ginocchio.

L'osteoartrosi del ginocchio (KOA) è un disturbo muscoloscheletrico comune caratterizzato da dolore, rigidità e ridotta funzionalità dell'articolazione interessata. In base alla gravità della malattia, l'approccio terapeutico può essere conservativo - minimamente invasivo, o chirurgico. Uno dei metodi conservativi implementati è la desensibilizzazione dei nervi genicolari, tramite iniezione perineurale di anestetico locale, poiché forniscono l'innervazione sensoriale all'articolazione del ginocchio e partecipano alla fisiopatologia del dolore neuropatico della KOA. La guida ecografica ha migliorato significativamente la precisione delle iniezioni di anestetico locale, migliorando così l'efficacia degli interventi terapeutici mirati a questi nervi. Poiché i nervi genicolari sono molto piccoli, le iniezioni vengono spesso eseguite vicino alle arterie genicolari, che sono più facilmente identificabili con l'ecografia. Il limitato effetto terapeutico documentato di questo approccio e le complicanze delle tecniche neurodistruttive, come le radiofrequenze termiche, rendono necessario l'uso di metodi alternativi per il trattamento del dolore cronico nella KOA.

La proloterapia è stata introdotta come trattamento rigenerativo che prevede l'iniezione di una soluzione di glucosio nell'articolazione o attorno ad essa per stimolare la riparazione e promuovere il ripristino funzionale dei tessuti molli dell'articolazione. La proloterapia perineurale (concentrazione di glucosio DW 5%) sembra esercitare effetti terapeutici inibendo l'attivazione del recettore del dolore TRPV1 situato alle terminazioni dei neuroni nocicettivi, riducendo così l'infiammazione neurogena e la distruzione dei tessuti circostanti. Inoltre, la separazione del nervo attraverso l'effetto meccanico aspecifico del fluido sotto pressione (idrodissociazione) riduce gradualmente le aderenze, migliora il flusso sanguigno e mobilizza il nervo per promuovere la neurorigenerazione. Tuttavia, questi dati sono stati ricavati da studi riguardanti l'intrappolamento nervoso, ma non per nervi anatomicamente intatti come nella KOA, mentre non esiste una valutazione diretta della proloterapia perineurale fino ad oggi nel dolore al ginocchio.

Lo scopo di questo studio clinico è testare l'ipotesi che l'iniezione perineurale di destrosio al 5% e lidocaina in 4 nervi genicolari (nervo genicolare superomediale, superolaterale, inferomediale, peroneale ricorrente) sia superiore all'iniezione di lidocaina nel trattamento del dolore cronico in pazienti con KOA.

Il calcolo della dimensione campionaria è per l'esito primario (cioè il punteggio del dolore 15 giorni dopo la 3a iniezione). Sulla base di dati bibliografici di studi simili (Fu Y et al 2024) è emerso che il punteggio del dolore (VAS) dei pazienti trattati con iniezione perineurale periarticolare (PG) era 4,80 ± 1,005 mentre dal lavoro di Kim et al 2018 è emerso che il punteggio VAS per i pazienti iniettati con sola lidocaina era 40,4 ± 9,1 che è stato convertito in scala 10 (4,04±0,91). Sulla base di ciò, si prevede una dimensione dell'effetto pari a 0,79. Inoltre, per progettazione dello studio, si prevede un'allocazione equa dei pazienti nei due bracci, inoltre abbiamo considerato una probabilità di errore del 5%, una potenza dello studio dell'80% e test a due code. La dimensione campionaria totale basata sui dati precedenti è di 52 pazienti (allocati equamente in due bracci), e per compensare possibili abbandoni arruoleremo 60 pazienti.

Dopo che un campione di 60 pazienti (30 pazienti in ciascun gruppo) sarà arruolato nello studio clinico prospettico, randomizzato, in singolo cieco, di superiorità, controllato. Dopo il consenso informato scritto dei pazienti, saranno randomizzati con un rapporto di allocazione 1:1 al gruppo destrosio + lidocaina (gruppo di intervento) o al gruppo lidocaina (gruppo di controllo attivo). La randomizzazione sarà eseguita utilizzando sequenze generate al computer per garantire la nascosta allocazione, minimizzando il bias di selezione. I partecipanti saranno in cieco rispetto all'assegnazione del gruppo, mentre i clinici che somministrano le iniezioni non saranno in cieco a causa della natura dell'intervento. Questo approccio in singolo cieco bilancia il rigore metodologico con la fattibilità pratica. Prima delle iniezioni perineurali in entrambi i gruppi, l'intensità del dolore e il suo impatto sulla vita quotidiana, inclusa l'attività generale, l'umore, il sonno e le interazioni sociali, saranno valutati tramite il questionario autosomministrato <Brief Pain Inventory> (BPI), seguito dal calcolo del Punteggio di Gravità del Dolore e del Punteggio di Interferenza del Dolore. Inoltre, la funzione fisica dei pazienti sarà valutata tramite il test di alzata dalla sedia di 30 secondi e la gravità dell'osteoartrosi del ginocchio sarà stimata tramite il questionario <Western Ontario and McMaster Universities arthritis index (WOMAC)> e il relativo punteggio sarà successivamente calcolato.

Procedura:

Nessun farmaco orale o endovenoso sarà somministrato all'inizio o durante la procedura. I segni vitali dei pazienti saranno monitorati durante la procedura e saranno garantite condizioni sterili appropriate. Le sedi per l'infiltrazione dei 5 nervi genicolari saranno prima identificate dopo esame ecografico e la successiva iniezione perineurale guidata da ecografia sarà eseguita.

Nel gruppo Destrosio + Lidocaina (gruppo D+L) sarà eseguita un'infusione perineurale di un volume totale di 8 ml di DW 5% e lidocaina 1% ai 4 nervi genicolari, che sarà preparata come segue: 4 ml di lidocaina 2%, con 1,2 ml di DW 35% e 2,8 ml di NaCl 0,9%. Nel gruppo Lidocaina (gruppo L) la rispettiva infusione di una soluzione di 8 ml di lidocaina 1% ai 4 nervi genicolari sarà preparata come segue: 4 ml di lidocaina 2% con 4 ml di NaCl 0,9%. Le iniezioni perineurali in ciascun gruppo saranno eseguite 3 volte (in 3 sessioni consecutive): alla loro prima valutazione, 2 e 4 settimane dopo.

Misurazioni

• Punteggio di Gravità del Dolore a 15 giorni dopo la 3a infiltrazione. È uno dei due componenti principali del punteggio Brief Pain Inventory (BPI), una scala numerica utilizzata per valutare il dolore. Il Punteggio di Gravità è una media delle valutazioni di intensità del dolore (peggiore, minima, media e attuale). I pazienti valutano il loro dolore su una scala 0-10, con 0 che significa "nessun dolore" e 10 che significa "dolore peggiore immaginabile".
• Punteggio di Gravità del Dolore al basale, 30 e 90 giorni dopo la 3a infiltrazione. Sarà stimato dal punteggio Brief Pain Inventory (BPI), come descritto sopra.
• Punteggio di Interferenza del Dolore al basale, 15, 30 e 90 giorni dopo la 3a infiltrazione. È un componente principale del punteggio Brief Pain Inventory (BPI), basato su come il dolore influisce sulla vita quotidiana. I pazienti valutano l'impatto del dolore su domini della vita (come umore, sonno e attività) su una scala 0-10, con 0 che significa "nessuna interferenza" e 10 che significa "interferisce completamente".
• Cambiamenti a breve termine 24 ore dopo la prima infiltrazione. Circa 24 ore dopo la 1a infiltrazione, sarà condotta una breve valutazione del paziente. Specificamente, sarà valutata l'intensità del dolore al ginocchio interessato durante il movimento, secondo la Scala di Valutazione Numerica (NRS), dove i pazienti assegnano un numero da 0 a 10 per descrivere il loro livello di dolore, con 0 che significa "nessun dolore" e 10 che significa "il peggior dolore immaginabile". Inoltre, sarà registrata la durata dell'analgesia fornita dall'iniezione perineurale, insieme al livello di ottimismo del paziente riguardo all'efficacia del trattamento e al suo impatto sul miglioramento della vita quotidiana.
• Questionario WOMAC. La funzione fisica dei pazienti sarà valutata dal questionario WOMAC, che è diviso in tre sottoscale: dolore (5 item), rigidità (2 item) e funzione fisica (17 item). Il questionario di 24 item utilizza una scala 0-4 (Nessuno a Estremo), dove i punteggi sono sommati per ogni sottoscala (Dolore 0-20, Rigidità 0-8, Funzione 0-68). Punteggi WOMAC più alti indicano sintomi peggiori e maggiori limitazioni funzionali. La misurazione sarà effettuata a: basale, 30 e 90 giorni dopo il completamento della terapia. Potrebbero essere valutati anche ulteriori subitem del questionario WOMAC.
• Test di alzata dalla sedia di 30 secondi (30CST). Sarà misurato il numero di tentativi riusciti di alzarsi da una sedia alta circa 43 cm, con schienale dritto e senza braccioli per 30 secondi. La misurazione sarà effettuata a: Basale, 15, 30 e 90 giorni dopo il completamento della terapia.
• Scala di Impressione Globale del Cambiamento (GIC), una valutazione soggettiva del paziente del miglioramento generale dopo il trattamento. Sarà documentata a 90 giorni dopo la 3a infiltrazione.
• Subanalisi delle scale utilizzate. Subanalisi delle domande, ad esempio. uso di analgesici.

Infine, qualsiasi evento avverso sarà registrato.

ANALISI STATISTICA Le caratteristiche descrittive per i dati quantitativi saranno espresse come mediana e Quartile 1 (Q1) a Quartile 3 (Q3), intervallo o media±deviazione standard (DS) a seconda della normalità poiché questa sarà verificata dal test di Shapiro-Wilk. Per i dati qualitativi sarà riportata la frequenza di occorrenza e la percentuale rilevante. I confronti tra i due bracci a 15 giorni, a seconda della normalità, saranno eseguiti tramite il test U di Mann-Whitney o il test t. Il livello di significatività sarà fissato a 0,05, e quando applicabile i test erano a due code.