Perineural proloterapi ved kronisk smerte i kneartrose.

Knæartrose (KOA) er en vanlig muskelskjelettlidelse preget av smerter, stivhet og redusert funksjon i det berørte leddet. Basert på sykdommens alvorlighetsgrad kan behandlingstilnærmingen være enten konservativ - minimalt invasiv, eller kirurgisk. En av de iverksatte konservative metodene er desensibilisering av genikulære nerver, via perineural injeksjon av lokalbedøvelse, ettersom de gir sensorisk innervering til knæleddet og deltar i patofysiologien til nevropatisk smerte ved KOA. Ultralydveiledning har betydelig forbedret presisjonen til lokalbedøvelsesinjektasjoner, og dermed økt effektiviteten til terapeutiske inngrep rettet mot disse nervene. Siden genikulære nerver er svært små, utføres injeksjoner ofte nær genikulære arterier, som er lettere å identifisere med ultralyd. Den dokumenterte begrensede terapeutiske effekten av denne tilnærmingen og komplikasjonene ved nevrodestruktive teknikker, som termiske radiofrekvenser, nødvendiggjør bruk av alternative metoder for behandling av kroniske smerter ved KOA.

Proloterapi ble introdusert som en regenerativ behandling som innebærer injeksjon av en glukoseløsning inn i eller rundt leddrommet for å stimulere reparasjon og fremme funksjonell gjenopprettelse av leddets bløtvev. Perineural proloterapi (glukosekonsentrasjon DW 5%) ser ut til å utøve terapeutiske effekter ved å hemme aktiveringen av TRPV1-smertreseptoren som ligger ved endene av nosiseptive nevroner, og dermed redusere den nevrogene betennelsen og ødeleggelsen av omkringliggende vev. Også å separere nerven gjennom den ikke-spesifikke mekaniske effekten av væske under trykk (hydrodisseksjon) reduserer gradvis adhesjoner, forbedrer blodstrømmen og mobiliserer nerven for å fremme nevrogenerasjon. Disse dataene ble imidlertid hentet fra studier om nerveinnklemming, men ikke for anatomisk intakte nerver som ved KOA, mens det ikke foreligger noen direkte evaluering av perineural proloterapi til i dag ved knæsmerter.

Formålet med denne kliniske studien er å teste hypotesen om at perineural injeksjon av 5% dekstrose og lidokain i 4 genikulære nerver (superomedial, superolateral, inferomedial, recurrent peroneal genikular nerve) er overlegen lidokaininjeksjon i behandlingen av kroniske smerter hos pasienter med KOA.

Utregning av utvalgsstørrelse er for primært resultatmål (dvs. smertescore 15 dager etter 3. injeksjon). Basert på bibliografiske data fra lignende studier (Fu Y et al 2024) ble det funnet at smertescore (VAS) for pasienter behandlet med periartikulær perineural injeksjon (PG) var 4,80 ± 1,005, mens fra arbeidet til Kim et al 2018 ble det funnet at VAS-scoren for pasienter injisert med kun lidokain var 40,4 ± 9,1 som ble konvertert til 10-skala (4,04±0,91). Basert på dette forventes en effektstørrelse lik 0,79. Videre, etter studiedesign forventes lik pasientfordeling i de to armene, i tillegg vurderte vi feilsannsynlighet 5%, studiestyrke 80% og to-sidige tester. Den totale utvalgsstørrelsen basert på foregående data er 52 pasienter (likt fordelt i to armer), og for å kompensere for mulige frafall vil vi inkludere 60 pasienter.

Etter at et utvalg på 60 pasienter (30 pasienter i hver gruppe) er inkludert i den prospektive, randomiserte, enkelt-blindede, overlegenhetskontrollerte kliniske studien. Etter at pasientene har gitt skriftlig informert samtykke, vil de bli randomisert med allokeringsforhold 1:1 til enten dekstrose + lidokaingruppe (intervensjonsgruppe) eller lidokaingruppe (aktiv kontrollgruppe). Randomisering vil bli utført ved hjelp av datagenererte sekvenser for å sikre allokeringsskjuling, og minimere utvalgsbias. Deltakere vil være blindet for gruppetilordning, mens klinikere som administrerer injeksjonene ikke vil være blindet på grunn av intervensjonens natur. Denne enkelt-blindede tilnærmingen balanserer metodologisk strenghet med praktisk gjennomførbarhet. Før de perineurale injeksjonene i begge grupper vil smerteintensiteten og dens innvirkning på dagliglivet, inkludert generell aktivitet, humør, søvn og sosiale interaksjoner, bli vurdert via selvrapporteringsspørreskjemaet <Brief Pain Inventory> (BPI), etterfulgt av beregning av Smertealvorlighets- og Smerteinterferansescore. I tillegg vil pasientenes fysiske funksjon bli vurdert via 30 sekunders stolreisetest og alvorlighetsgraden av knæartrose vil bli estimert via spørreskjemaet <Western Ontario and McMaster Universities arthritis index (WOMAC)> og den respektive scoren vil deretter bli beregnet.

Prosedyre:

Ingen oral eller intravenøs medisinering vil bli administrert i begynnelsen eller under prosedyren. Pasientenes vitale tegn vil bli overvåket under prosedyren og passende steriliserte forhold vil bli sikret. Stedene for infiltrasjon av de 5 genikulære nervene vil først bli identifisert etter ultralydundersøkelse og den påfølgende ultralydveiledede perineurale injeksjonen vil bli utført.

I Dekstrose + Lidokaingruppen (gruppe D+L) vil en perineural infusjon av et totalt volum på 8 ml DW 5% og lidokain 1% bli utført ved de 4 genikulære nervene, som vil bli preparert som følger: 4 ml lidokain 2%, med 1,2 ml DW 35% og 2,8 ml NaCl 0,9%. I Lidokaingruppen (gruppe L) vil den respektive infusjonen av en løsning på 8 ml lidokain 1% ved de 4 genikulære nervene bli preparert som følger: 4 ml lidokain 2% med 4 ml NaCl 0,9%. De perineurale injeksjonene i hver gruppe vil bli utført 3 ganger (i 3 påfølgende sesjoner): ved deres første vurdering, 2 og 4 uker senere.

Målinger

• Smertealvorlighetsscore 15 dager etter 3. infiltrasjon. Det er en av de to hovedkomponentene i Brief Pain Inventory (BPI)-score, en numerisk skala brukt til å vurdere smerter. Alvorlighetsscoren er et gjennomsnitt av smerteintensitetsvurderinger (verste, minste, gjennomsnittlige og nåværende smerte). Pasienter rangerer sine smerter på en 0-10 skala, med 0 som "ingen smerte" og 10 som "smerte så ille som du kan forestille deg".
• Smertealvorlighetsscore ved baseline, 30 og 90 dager etter 3. infiltrasjon. Den vil bli estimert av Brief Pain Inventory (BPI)-scoren, som beskrevet ovenfor.
• Smerteinterferansescore ved baseline, 15, 30 og 90 dager etter 3. infiltrasjon. Det er en hovedkomponent av Brief Pain Inventory (BPI)-scoren, basert på hvordan smerter påvirker dagliglivet. Pasienter rangerer innvirkningen av smerter på livsområder (som humør, søvn og aktiviteter) på en 0-10 skala, med 0 som "ingen interferens" og 10 som "helt interfererer".
• Kortsiktige endringer 24t etter første infiltrasjon. Omtrent 24 timer etter 1. infiltrasjon vil en kort pasientvurdering bli utført. Spesifikt vil smerteintensiteten i det berørte kneet under bevegelse bli vurdert, i henhold til Numerical Rating Scale (NRS), hvor pasienter tildeler et tall fra 0 til 10 for å beskrive sitt smertenivå, med 0 som betyr "ingen smerte" og 10 som betyr "den verste smerten tenkelig". Videre vil varigheten av analgesien gitt av den perineurale injeksjonen bli registrert, sammen med pasientens nivå av optimisme angående behandlingens effektivitet og dens innvirkning på å forbedre dagliglivet.
• WOMAC-spørreskjema. Pasientenes fysiske funksjon vil bli vurdert av WOMAC-spørreskjemaet, som er delt inn i tre subskalaer: smerter (5 elementer), stivhet (2 elementer) og fysisk funksjon (17 elementer). Det 24-elementers spørreskjemaet bruker en 0-4 skala (Ingen til Ekstrem), hvor scorer summeres for hver subskala (Smerter 0-20, Stivhet 0-8, Funksjon 0-68). Høyere WOMAC-scorer indikerer verre symptomer og større funksjonelle begrensninger. Måling vil bli gjort ved: baseline, 30 og 90 dager etter fullføring av terapien. Ytterligere subelementer av WOMAC-spørreskjemaet kan også bli vurdert.
• 30 sekunders stolreisetest (30CST). Antallet vellykkede forsøk på å reise seg fra en stol omtrent 43 cm høy, med rett rygg og uten armlener i 30 sekunder vil bli målt. Måling vil bli gjort ved: Baseline, 15, 30 og 90 dager etter fullføring av terapien.
• Global Impression of Change (GIC)-skala, en subjektiv pasientvurdering av total forbedring etter behandling. Den vil bli dokumentert 90 dager etter 3. infiltrasjon.
• Subanalyser av skalaene brukt. Subanalyser av spørsmål, f.eks. bruk av analgetika.

Til slutt vil eventuelle bivirkninger bli registrert.

STATISTISK ANALYSE Beskrivende egenskaper for de kvantitative dataene vil bli uttrykt som median og Kvartil 1 (Q1) til Kvartil 3 (Q3), rekkevidde eller gjennomsnitt±standardavvik (SD) avhengig av normalitet ettersom dette vil bli sjekket av Shapiro-Wilk-testen. For de kvalitative dataene vil frekvensen av forekomst og den relevante prosenten bli rapportert. Sammenligninger mellom de to armene ved 15 dager, avhengig av normalitet, vil bli utført via Mann-Whitney U-test eller t-test. Signifikansnivået vil bli satt til 0,05, og når aktuelt var tester to-sidige.