Perineural Proloterapi ved Kroniske Knæartrose Smerter.

Knæartrose (KOA) er en almindelig muskel- og skeletlidelse kendetegnet ved smerter, stivhed og nedsat funktion i det påvirkede led. Baseret på sygdommens sværhedsgrad kan den terapeutiske tilgang være enten konservativ - minimalt invasiv, eller kirurgisk. En af de implementerede konservative metoder er desensibilisering af de geniculære nerver via perineural injektion af lokalbedøvelse, da de giver sensorisk innervering til knæleddet og deltager i patofysiologien af neuropatiske smerter ved KOA. Ultralydsvejledning har signifikant forbedret præcisionen af lokalbedøvelsesinjektioner og dermed forstærket effektiviteten af terapeutiske indgreb rettet mod disse nerver. Da de geniculære nerver er meget små, udføres injektioner ofte tæt på de geniculære arterier, som er lettere at identificere med ultralyd. Den dokumenterede begrænsede terapeutiske effekt af denne tilgang og komplikationerne ved neurodestruktive teknikker som termisk radiofrekvens nødvendiggør brugen af alternative metoder til behandling af kroniske smerter ved KOA.

Proloterapi blev introduceret som en regenerativ behandling, der involverer injektion af en glukoseopløsning i eller omkring ledrummet for at stimulere reparation og fremme funktionel genopretning af leddets bløde væv. Perineural proloterapi (glukosekoncentration DW 5%) synes at udøve terapeutiske effekter ved at hæmme aktiveringen af TRPV1-smertereceptoren placeret ved enderne af nociceptive neuroner, hvilket reducerer den neurogene inflammation og ødelæggelse af omkringliggende væv. Også adskillelsen af nerven gennem den ikke-specifikke mekaniske effekt af væske under tryk (hydrodissektion) reducerer gradvist adhesioner, forbedrer blodgennemstrømningen og mobiliserer nerven for at fremme neuroregeneration. Disse data blev dog afledt fra studier vedrørende nerveindklemning, men ikke for anatomisk intakte nerver som KOA, mens der indtil i dag ikke er foretaget en direkte evaluering af perineural proloterapi for knæsmerter.

Formålet med denne kliniske undersøgelse er at teste hypotesen om, at perineural injektion af 5% dextrose og lidokain i 4 geniculære nerver (superomedial, superolateral, inferomedial, recurrent peroneal genicular nerve) er overlegen til lidokaininjektion i behandlingen af kroniske smerter hos patienter med KOA.

Stikprøvestørrelseberegningen er for den primære udfaldsmåling (dvs. smerte score 15 dage efter den 3. injektion). Baseret på bibliografiske data fra lignende studier (Fu Y et al 2024) blev det fundet, at smerte scoren (VAS) for patienter behandlet med periartikulær perineural injektion (PG) var 4,80 ± 1,005, mens det fra Kim et al 2018s arbejde blev fundet, at VAS-scoren for patienter injiceret med kun lidokain var 40,4 ± 9,1, som blev konverteret til 10-skala (4,04±0,91). Baseret på dette forventes en effektstørrelse lig med 0,79. Desuden forventes der ved undersøgelsens design lige patientfordeling i de to arme, og vi overvejede desuden fejlsandsynlighed på 5%, undersøgelsens styrke på 80% og totallede tests. Den samlede stikprøvestørrelse baseret på de foregående data er 52 patienter (lige fordelt i to arme), og for at kompensere for mulige frafald vil vi inddrage 60 patienter.

Efter stikprøve på 60 patienter (30 patienter i hver gruppe) vil de blive inddraget i den prospektive, randomiserede, enkeltblinde, overlegenheds-, kontrollerede, kliniske prøve. Efter patienternes skriftlige informerede samtykke vil de blive randomiseret med en allokeringsratio på 1:1 til enten dextrose + lidokain gruppen (interventionsgruppen) eller lidokain gruppen (aktiv kontrolgruppe). Randomisering vil blive udført ved hjælp af computer-genererede sekvenser for at sikre allokeringsskjul, hvilket minimerer selektionsbias. Deltagerne vil være blindet for gruppetildelingen, hvorimod klinikere, der administrerer injektionerne, ikke vil være blindet på grund af interventionens natur. Denne enkeltblinde tilgang afbalancerer metodologisk stringens med praktisk gennemførlighed. Før de perineurale injektioner i begge grupper vil smerteintensiteten og dens indvirkning på dagligdagen, inklusive generel aktivitet, humør, søvn og sociale interaktioner, blive evalueret via selvrapporteringsspørgeskemaet <Brief Pain Inventory> (BPI), efterfulgt af beregningen af Smerte Sværheds Score og Smerte Indblandings Score. Derudover vil patienternes fysiske funktion blive vurderet via 30 sekunders stolrejsetest og sværheden af knæartrose vil blive estimeret via spørgeskemaet <Western Ontario and McMaster Universities arthritis index (WOMAC)> og den respektive score vil efterfølgende blive beregnet.

Procedure:

Ingen oral eller intravenøs medicin vil blive administreret i starten eller under proceduren. Patienternes vitale tegn vil blive overvåget under proceduren, og passende sterilerede forhold vil blive sikret. Placeringerne for infiltrationen af de 5 geniculære nerver vil først blive identificeret efter ultralydundersøgelse, og den efterfølgende ultralydsvejledte perineurale injektion vil blive udført.

I Dextrose + Lidokain gruppen (gruppe D+L) vil en perineural infusion af en samlet volumen på 8 ml af DW 5% og lidokain 1% blive udført ved de 4 geniculære nerver, som vil blive prepareret som følger: 4 ml lidokain 2%, med 1,2 ml DW 35% og 2,8 ml NaCl 0,9%. I Lidokain gruppen (gruppe L) vil den respektive infusion af en opløsning på 8 ml lidokain 1% ved de 4 geniculære nerver blive prepareret som følger: 4 ml lidokain 2% med 4 ml NaCl 0,9%. De perineurale injektioner i hver gruppe vil blive udført 3 gange (i 3 på hinanden følgende sessioner): ved deres første vurdering, 2 og 4 uger senere.

Målinger

• Smerte Sværheds Score 15 dage efter den 3. infiltration. Det er en af de to hovedkomponenter af Brief Pain Inventory (BPI) score, en numerisk skala brugt til at vurdere smerter. Sværheds Score er et gennemsnit af smerteintensitetsvurderinger (værste, mindste, gennemsnitlige og nuværende smerter). Patienter vurderer deres smerter på en 0-10 skala, hvor 0 er "ingen smerter" og 10 er "smerter så slemme som du kan forestille dig".
• Smerte Sværheds Score ved baseline, 30 og 90 dage efter den 3. infiltration. Det vil blive estimeret af Brief Pain Inventory (BPI) score, som beskrevet ovenfor.
• Smerte Indblandings Score ved baseline, 15, 30 og 90 dage efter den 3. infiltration. Det er en hovedkomponent af Brief Pain Inventory (BPI) score, baseret på hvordan smerter påvirker dagligdagen. Patienter vurderer indvirkningen af smerter på livsdomæner (som humør, søvn og aktiviteter) på en 0-10 skala, hvor 0 er "ingen indblanding" og 10 er "fuldstændig forstyrrer".
• Korttidsændringer 24 timer efter den første infiltration. Omkring 24 timer efter den 1. infiltration vil en kort patientevaluering blive gennemført. Specifikt vil smerteintensiteten i det påvirkede knæ under bevægelse blive vurderet i henhold til Numerical Rating Scale (NRS), hvor patienter tildeler et tal fra 0 til 10 for at beskrive deres smerteniveau, hvor 0 betyder "ingen smerter" og 10 betyder "de værste smerter, du kan forestille dig". Desuden vil varigheden af analgesien leveret af den perineurale injektion blive registreret, sammen med patientens optimistiske niveau vedrørende behandlingens effektivitet og dens indvirkning på forbedring af dagligdagen.
• WOMAC Spørgeskema. Patienters fysiske funktion vil blive evalueret af WOMAC spørgeskemaet, som er opdelt i tre subskalaer: smerter (5 emner), stivhed (2 emner) og fysisk funktion (17 emner). De 24-emners spørgeskema bruger en 0-4 skala (Ingen til Ekstrem), hvor scores summeres for hver subskala (Smerter 0-20, Stivhed 0-8, Funktion 0-68). Højere WOMAC-scorer indikerer værre symptomer og større funktionelle begrænsninger. Måling vil blive foretaget ved: baseline, 30 og 90 dage efter afslutning af terapien. Yderligere subemner af WOMAC spørgeskemaet kan også blive evalueret.
• 30 sekunders stolrejsetest (30CST). Antallet af succesfulde forsøg på at rejse sig fra en stol cirka 43 cm høj, med lige ryg og ingen armlæn i 30 sekunder vil blive målt. Måling vil blive foretaget ved: Baseline, 15, 30 og 90 dage efter afslutning af terapien.
• Global Impression of Change (GIC) skala, en subjektiv patientvurdering af samlet forbedring efter behandling. Det vil blive dokumenteret 90 dage efter den 3. infiltration.
• Subanalyser af de anvendte skalaer. Subanalyser af spørgsmål, f.eks. brug af smertestillende midler.

Endelig vil eventuelle bivirkninger blive registreret.

STATISTISK ANALYSE Beskrivende karakteristika for de kvantitative data vil blive udtrykt som median og Kvartil 1 (Q1) til Kvartil 3 (Q3), rækkevidde eller middelværdi±standardafvigelse (SD) afhængigt af normalitet, da dette vil blive kontrolleret af Shapiro Wilk testen. For de kvalitative data vil hyppigheden af forekomst og den relevante procentdel blive rapporteret. Sammenligninger mellem de to arme ved 15 dage, afhængigt af normalitet, vil blive udført via Mann Whitney U test eller t-test. Signifikansniveauet vil blive sat til 0,05, og når det var relevant, var testene totallede.