Perineurale Prolotherapie bij Chronische Knie-artrose Pijn.

Knieartrose (KOA) is een veelvoorkomende musculoskeletale aandoening die wordt gekenmerkt door pijn, stijfheid en verminderde functie van het aangedane gewricht. Op basis van de ernst van de ziekte kan de therapeutische aanpak conservatief - minimaal invasief, of chirurgisch zijn. Een van de geïmplementeerde conservatieve methoden is de desensibilisatie van de geniculaire zenuwen, via perineurale injectie van een plaatselijke verdoving, aangezien deze sensorische innervatie aan het kniegewricht verschaffen en deelnemen aan de pathofysiologie van neuropathische pijn bij KOA. Echogeleiding heeft de precisie van injecties met plaatselijke verdoving aanzienlijk verbeterd, waardoor de effectiviteit van therapeutische interventies gericht op deze zenuwen wordt vergroot. Aangezien de geniculaire zenuwen zeer klein zijn, worden injecties vaak uitgevoerd nabij de geniculaire arteriën, die gemakkelijker met echografie zijn te identificeren. Het gedocumenteerde beperkte therapeutische effect van deze aanpak en de complicaties van neurodestructieve technieken, zoals thermische radiofrequenties, maken het gebruik van alternatieve methoden voor de behandeling van chronische pijn bij KOA noodzakelijk.

Prolotherapie werd geïntroduceerd als een regeneratieve behandeling waarbij een glucose-oplossing in of rond de gewrichtsruimte wordt geïnjecteerd om herstel te stimuleren en functioneel herstel van de zachte weefsels van het gewricht te bevorderen. Perineurale prolotherapie (glucoseconcentratie DW 5%) lijkt therapeutische effecten uit te oefenen door remming van de activering van de TRPV1-pijnreceptor die zich bevindt aan de uiteinden van nociceptieve neuronen, waardoor de neurogene ontsteking en destructie van omliggende weefsels wordt verminderd. Ook vermindert het scheiden van de zenuw door het niet-specifieke mechanische effect van vloeistof onder druk (hydrodissectie) geleidelijk verklevingen, verbetert het de bloedstroom en mobiliseert het de zenuw om neuroregeneratie te bevorderen. Deze gegevens waren echter afkomstig uit studies naar zenuwbeknelling, maar niet voor anatomisch intacte zenuwen zoals bij KOA, terwijl er tot op heden geen directe evaluatie van perineurale prolotherapie is geweest bij kniepijn.

Het doel van deze klinische studie is om de hypothese te testen dat perineurale injectie van 5% dextrose en lidocaïne in 4 geniculaire zenuwen (superomediale, superolaterale, inferomediale, recurrente peroneale geniculaire zenuw) superieur is aan lidocaïne-injectie bij de behandeling van chronische pijn bij patiënten met KOA.

Steekproefomvangberekening is voor de primaire uitkomstmaat (d.w.z. pijnscore 15 dagen na de 3e injectie). Op basis van bibliografische gegevens van vergelijkbare studies (Fu Y et al 2024) werd gevonden dat de pijnscore (VAS) van patiënten behandeld met peri-articulaire perineurale injectie (PG) 4,80 ± 1,005 was, terwijl uit het werk van Kim et al 2018 werd gevonden dat de VAS-score voor patiënten geïnjecteerd met alleen lidocaïne 40,4 ± 9,1 was, wat werd omgerekend naar een schaal van 10 (4,04±0,91). Op basis hiervan wordt een effectgrootte gelijk aan 0,79 verwacht. Bovendien wordt door de studieopzet een gelijke patiëntentoewijzing in de twee groepen verwacht, daarnaast hebben we een foutkans van 5%, een studiedoeltreffendheid van 80% en tweezijdige tests overwogen. De totale steekproefomvang op basis van de voorgaande gegevens is 52 patiënten (gelijk verdeeld over twee groepen), en om mogelijke uitval te compenseren zullen we 60 patiënten includeren.

Na een steekproef van 60 patiënten (30 patiënten in elke groep) zullen ze worden opgenomen in de prospectieve, gerandomiseerde, enkelblinde, superioriteits-, gecontroleerde, klinische studie. Na schriftelijke geïnformeerde toestemming van de patiënten zullen ze worden gerandomiseerd met een toewijzingsverhouding van 1:1 naar ofwel de dextrose + lidocaïne groep (interventiegroep) of de lidocaïne groep (actieve controlegroep). Randomisatie wordt uitgevoerd met behulp van computer gegenereerde reeksen om toewijzingsverberging te waarborgen, waardoor selectiebias wordt geminimaliseerd. Deelnemers zullen geblindeerd zijn voor groepsindeling, terwijl clinici die de injecties toedienen niet geblindeerd zullen zijn vanwege de aard van de interventie. Deze enkelblinde aanpak brengt methodologische strengheid in evenwicht met praktische haalbaarheid. Voor de perineurale injecties in beide groepen zullen de pijnintensiteit en de impact ervan op het dagelijks leven, inclusief algemene activiteit, stemming, slaap en sociale interacties, worden geëvalueerd via de zelfrapportagevragenlijst <Brief Pain Inventory> (BPI), gevolgd door de berekening van de Pijn Ernst Score en Pijn Interferentie Score. Daarnaast zal de fysieke functie van patiënten worden beoordeeld via de 30 seconden stoel sta test en de ernst van knieartrose zal worden geschat via de vragenlijst <Western Ontario and McMaster Universities arthritis index (WOMAC)> en de respectievelijke score zal vervolgens worden berekend.

Procedure:

Er zullen geen orale of intraveneuze medicatie worden toegediend aan het begin of tijdens de procedure. De vitale functies van de patiënten worden tijdens de procedure gemonitord en geschikte gesteriliseerde omstandigheden worden gegarandeerd. De locaties voor de infiltratie van de 5 geniculaire zenuwen worden eerst geïdentificeerd na echografisch onderzoek en de daaropvolgende echogeleide perineurale injectie wordt uitgevoerd.

In de Dextrose + Lidocaïne groep (groep D+L) wordt een perineurale infusie van een totaal volume van 8 ml DW 5% en lidocaïne 1% uitgevoerd bij de 4 geniculaire zenuwen, die als volgt wordt bereid: 4 ml lidocaïne 2%, met 1,2 ml DW 35% en 2,8 ml NaCl 0,9%. In de Lidocaïne groep (groep L) wordt de respectievelijke infusie van een oplossing van 8 ml lidocaïne 1% bij de 4 geniculaire zenuwen als volgt bereid: 4 ml lidocaïne 2% met 4 ml NaCl 0,9%. De perineurale injecties in elke groep worden 3 keer uitgevoerd (in 3 opeenvolgende sessies): bij hun eerste beoordeling, 2 en 4 weken later.

Metingen

• Pijn Ernst Score 15 dagen na de 3e infiltratie. Het is een van de twee hoofdcomponenten van de Brief Pain Inventory (BPI) score, een numerieke schaal gebruikt om pijn te beoordelen. De Ernst Score is een gemiddelde van pijnintensiteitsbeoordelingen (ergste, minste, gemiddelde en huidige pijn). Patiënten beoordelen hun pijn op een schaal van 0-10, waarbij 0 "geen pijn" betekent en 10 "pijn zo erg als je je kunt voorstellen".
• Pijn Ernst Score bij baseline, 30 en 90 dagen na de 3e infiltratie. Het wordt geschat door de Brief Pain Inventory (BPI) score, zoals hierboven beschreven.
• Pijn Interferentie Score bij baseline, 15, 30 en 90 dagen na de 3e infiltratie. Het is een hoofdcomponent van de Brief Pain Inventory (BPI) score, gebaseerd op hoe pijn het dagelijks leven beïnvloedt. Patiënten beoordelen de impact van pijn op levensdomeinen (zoals stemming, slaap en activiteiten) op een schaal van 0-10, waarbij 0 "geen interferentie" betekent en 10 "volledig interfereert".
• Kortetermijnveranderingen 24 uur na de eerste infiltratie. Ongeveer 24 uur na de 1e infiltratie wordt een korte patiëntenevaluatie uitgevoerd. Specifiek wordt de pijnintensiteit in de aangedane knie tijdens beweging beoordeeld, volgens de Numerieke Beoordelingsschaal (NRS), waarbij patiënten een getal van 0 tot 10 toekennen om hun pijnniveau te beschrijven, waarbij 0 "geen pijn" betekent en 10 "de ergst denkbare pijn". Bovendien wordt de duur van de analgesie verstrekt door de perineurale injectie geregistreerd, samen met het optimisme van de patiënt over de effectiviteit van de behandeling en de impact ervan op verbetering van het dagelijks leven.
• WOMAC Vragenlijst. De fysieke functie van patiënten wordt geëvalueerd door de WOMAC vragenlijst, die is verdeeld in drie subschalen: pijn (5 items), stijfheid (2 items) en fysieke functie (17 items). De 24-item vragenlijst gebruikt een schaal van 0-4 (Geen tot Extreem), waarbij scores worden opgeteld voor elke subschaal (Pijn 0-20, Stijfheid 0-8, Functie 0-68). Hogere WOMAC-scores wijzen op ergere symptomen en grotere functionele beperkingen. Meting wordt uitgevoerd op: baseline, 30 en 90 dagen na voltooiing van de therapie. Verdere subitems van de WOMAC vragenlijst kunnen ook worden geëvalueerd.
• 30 seconden stoel sta test (30CST). Het aantal succesvolle pogingen om op te staan van een stoel van ongeveer 43 cm hoog, met een rechte rug en zonder armleuningen gedurende 30 seconden wordt gemeten. Meting wordt uitgevoerd op: Baseline, 15, 30 en 90 dagen na voltooiing van de therapie.
• Global Impression of Change (GIC) schaal, een subjectieve patiëntbeoordeling van algehele verbetering na behandeling. Het wordt gedocumenteerd op 90 dagen na de 3e infiltratie.
• Subanalyses van de gebruikte schalen. Subanalyses van vragen, bijv. gebruik van analgetica.

Ten slotte worden alle bijwerkingen geregistreerd.

STATISTISCHE ANALYSE Beschrijvende kenmerken voor de kwantitatieve gegevens worden uitgedrukt als mediaan en Kwartiel 1 (Q1) tot Kwartiel 3 (Q3), bereik of gemiddelde±standaarddeviatie (SD) afhankelijk van normaliteit, aangezien dit wordt gecontroleerd door de Shapiro Wilk test. Voor de kwalitatieve gegevens wordt de frequentie van voorkomen en het relevante percentage gerapporteerd. Vergelijkingen tussen de twee groepen op 15 dagen, afhankelijk van normaliteit, worden uitgevoerd via de Mann Whitney U test of t-test. Het significantieniveau wordt ingesteld op 0,05, en waar van toepassing waren tests tweezijdig.