Terapia Proloterapeutyczna Okolonewna w Przewlekłym Bólu Zwyrodnieniowym Stawu Kolanowego.

Gonartroza (KOA) to powszechne zaburzenie układu mięśniowo-szkieletowego charakteryzujące się bólem, sztywnością i zmniejszoną funkcjonalnością zajętego stawu. W zależności od ciężkości choroby, podejście terapeutyczne może być zachowawcze – małoinwazyjne lub chirurgiczne. Jedną ze stosowanych metod zachowawczych jest desensytyzacja nerwów kolanowych poprzez okołonerwowe podanie środka znieczulenia miejscowego, ponieważ zapewniają one unerwienie czuciowe stawu kolanowego i uczestniczą w patofizjologii bólu neuropatycznego w KOA. Ultrasonografia znacznie poprawiła precyzję iniekcji środków znieczulenia miejscowego, zwiększając tym samym skuteczność interwencji terapeutycznych ukierunkowanych na te nerwy. Ponieważ nerwy kolanowe są bardzo małe, iniekcje są często wykonywane w pobliżu tętnic kolanowych, które są łatwiej identyfikowane za pomocą ultrasonografii. Dokumentowany ograniczony efekt terapeutyczny tego podejścia oraz powikłania technik neurodestrukcyjnych, takich jak termiczne radiofrekwencje, wymagają stosowania alternatywnych metod leczenia przewlekłego bólu w KOA.

Proloterapia została wprowadzona jako leczenie regeneracyjne polegające na wstrzyknięciu roztworu glukozy do lub wokół przestrzeni stawowej w celu stymulacji naprawy i promowania przywrócenia funkcjonalności tkanek miękkich stawu. Okołonerwowa proloterapia (stężenie glukozy DW 5%) wydaje się wywierać efekty terapeutyczne poprzez hamowanie aktywacji receptora bólowego TRPV1 zlokalizowanego na zakończeniach neuronów nocyceptywnych, zmniejszając w ten sposób neurogenne zapalenie i niszczenie otaczających tkanek. Ponadto, oddzielenie nerwu poprzez niespecyficzny efekt mechaniczny płynu pod ciśnieniem (hydrodisekcja) stopniowo redukuje zrosty, poprawia przepływ krwi i mobilizuje nerw, aby promować neuroregenerację. Jednakże dane te pochodzą z badań dotyczących uwięźnięcia nerwów, ale nie dla nerwów anatomicznie nienaruszonych, jak w KOA, podczas gdy do dziś nie ma bezpośredniej oceny okołonerwowej proloterapii w bólu kolana.

Celem tego badania klinicznego jest przetestowanie hipotezy, że okołonerwowe podanie 5% dekstrozy i lidokainy do 4 nerwów kolanowych (górno-przyśrodkowy, górno-boczny, dolno-przyśrodkowy, powierzchowny nerw strzałkowy) jest lepsze od podania samej lidokainy w leczeniu przewlekłego bólu u pacjentów z KOA.

Obliczenia wielkości próby dotyczą głównej miary wyniku (tj. wyniku bólu 15 dni po 3. iniekcji). Na podstawie danych bibliograficznych z podobnych badań (Fu Y i in. 2024) stwierdzono, że wynik bólu (VAS) pacjentów leczonych okołostawową iniekcją okołonerwową (PG) wynosił 4,80 ± 1,005, podczas gdy z pracy Kim i in. 2018 stwierdzono, że wynik VAS dla pacjentów, którym podano samą lidokainę, wynosił 40,4 ± 9,1, co przeliczono na skalę 10 (4,04 ± 0,91). Na tej podstawie oczekiwany rozmiar efektu wynosi 0,79. Ponadto, zgodnie z projektem badania, oczekuje się równej alokacji pacjentów w dwóch ramionach, dodatkowo uwzględniono prawdopodobieństwo błędu 5%, moc badania 80% i testy dwustronne. Całkowita wielkość próby na podstawie poprzednich danych wynosi 52 pacjentów (równomiernie przydzielonych do dwóch ramion), a aby zrekompensować możliwe wypadnięcia, włączymy 60 pacjentów.

Po włączeniu próby 60 pacjentów (30 pacjentów w każdej grupie) do prospektywnego, randomizowanego, pojedynczo zaślepionego, wyższościowego, kontrolowanego badania klinicznego. Po pisemnej świadomej zgodzie pacjentów, zostaną oni zrandomizowani w stosunku alokacji 1:1 do grupy dekstroza + lidokaina (grupa interwencyjna) lub grupy lidokaina (grupa kontrolna aktywna). Randomizacja zostanie przeprowadzona przy użyciu sekwencji generowanych komputerowo w celu zapewnienia ukrycia alokacji, minimalizując błąd selekcji. Uczestnicy będą zaślepieni co do przydziału grupy, natomiast klinicyści podający iniekcje nie będą zaślepieni ze względu na charakter interwencji. To podejście pojedynczego zaślepienia równoważy rygory metodologiczne z praktyczną wykonalnością. Przed iniekcjami okołonerwowymi w obu grupach, intensywność bólu i jego wpływ na codzienne życie, w tym ogólną aktywność, nastrój, sen i interakcje społeczne, zostaną ocenione za pomocą samoopisowego kwestionariusza <Brief Pain Inventory> (BPI), a następnie obliczony zostanie Wskaźnik Nasilenia Bólu i Wskaźnik Interferencji Bólu. Dodatkowo, funkcja fizyczna pacjentów zostanie oceniona za pomocą testu wstawania z krzesła w 30 sekund, a ciężkość gonartrozy zostanie oszacowana za pomocą kwestionariusza <Western Ontario and McMaster Universities arthritis index (WOMAC)> i odpowiedni wynik zostanie następnie obliczony.

Procedura:

Na początku lub podczas procedury nie będzie podawanych żadnych leków doustnych lub dożylnych. Podczas procedury będzie monitorowane ciśnienie krwi pacjentów i zapewnione odpowiednie sterylne warunki. Lokalizacje infiltracji 5 nerwów kolanowych zostaną najpierw zidentyfikowane po badaniu ultrasonograficznym, a następnie wykonana zostanie ultrasonograficznie prowadzona iniekcja okołonerwowa.

W grupie Dekstroza + Lidokaina (grupa D+L) wykonana zostanie okołonerwowa infuzja całkowitej objętości 8 ml DW 5% i lidokainy 1% w 4 nerwach kolanowych, która zostanie przygotowana w następujący sposób: 4 ml lidokainy 2%, z 1,2 ml DW 35% i 2,8 ml NaCl 0,9%. W grupie Lidokaina (grupa L) odpowiednia infuzja roztworu 8 ml lidokainy 1% w 4 nerwach kolanowych zostanie przygotowana w następujący sposób: 4 ml lidokainy 2% z 4 ml NaCl 0,9%. Iniekcje okołonerwowe w każdej grupie będą wykonane 3 razy (w 3 kolejnych sesjach): podczas ich pierwszej oceny, 2 i 4 tygodnie później.

Pomiary

• Wskaźnik Nasilenia Bólu 15 dni po 3. infiltracji. Jest to jeden z dwóch głównych komponentów wyniku Brief Pain Inventory (BPI), skali numerycznej używanej do oceny bólu. Wskaźnik Nasilenia jest średnią ocen intensywności bólu (najgorszy, najmniejszy, średni i obecny ból). Pacjenci oceniają swój ból w skali 0-10, gdzie 0 oznacza „brak bólu”, a 10 oznacza „ból tak zły, jak tylko można sobie wyobrazić”.
• Wskaźnik Nasilenia Bólu na początku, 30 i 90 dni po 3. infiltracji. Zostanie oszacowany za pomocą wyniku Brief Pain Inventory (BPI), jak opisano powyżej.
• Wskaźnik Interferencji Bólu na początku, 15, 30 i 90 dni po 3. infiltracji. Jest to główny komponent wyniku Brief Pain Inventory (BPI), oparty na tym, jak ból wpływa na codzienne życie. Pacjenci oceniają wpływ bólu na dziedziny życia (jak nastrój, sen i aktywności) w skali 0-10, gdzie 0 oznacza „brak interferencji”, a 10 oznacza „całkowicie przeszkadza”.
• Krótkoterminowe zmiany 24 godziny po pierwszej infiltracji. Około 24 godziny po 1. infiltracji przeprowadzona zostanie krótka ocena pacjenta. Szczególnie, intensywność bólu w zajętym kolanie podczas ruchu zostanie oceniona zgodnie z Numeryczną Skalą Oceny (NRS), gdzie pacjenci przypisują liczbę od 0 do 10, aby opisać poziom bólu, przy czym 0 oznacza „brak bólu”, a 10 oznacza „najgorszy ból, jaki można sobie wyobrazić”. Ponadto, zostanie zarejestrowany czas trwania analgezji zapewnionej przez iniekcję okołonerwową, wraz z poziomem optymizmu pacjenta dotyczącym skuteczności leczenia i jego wpływu na poprawę codziennego życia.
• Kwestionariusz WOMAC. Funkcja fizyczna pacjentów zostanie oceniona za pomocą kwestionariusza WOMAC, który jest podzielony na trzy podskale: ból (5 pozycji), sztywność (2 pozycje) i funkcja fizyczna (17 pozycji). 24-pozycyjny kwestionariusz używa skali 0-4 (Brak do Ekstremalny), gdzie wyniki są sumowane dla każdej podskali (Ból 0-20, Sztywność 0-8, Funkcja 0-68). Wyższe wyniki WOMAC wskazują na gorsze objawy i większe ograniczenia funkcjonalne. Pomiar zostanie wykonany: na początku, 30 i 90 dni po zakończeniu terapii. Dodatkowe podpozycje kwestionariusza WOMAC mogą również zostać ocenione.
• Test wstawania z krzesła w 30 sekund (30CST). Zmierzona zostanie liczba udanych prób wstania z krzesła o wysokości około 43 cm, z prostym oparciem i bez podłokietników przez 30 sekund. Pomiar zostanie wykonany: na początku, 15, 30 i 90 dni po zakończeniu terapii.
• Skala Globalnej Oceny Zmiany (GIC), subiektywna ocena pacjenta dotycząca ogólnej poprawy po leczeniu. Zostanie udokumentowana 90 dni po 3. infiltracji.
• Analizy podgrup używanych skal. Analizy podgrup pytań, np. stosowanie leków przeciwbólowych.

Wreszcie, wszelkie zdarzenia niepożądane zostaną zarejestrowane.

ANALIZA STATYSTYCZNA Charakterystyki opisowe dla danych ilościowych będą wyrażone jako mediana i kwartyl 1 (Q1) do kwartylu 3 (Q3), zakres lub średnia ± odchylenie standardowe (SD) w zależności od normalności, co zostanie sprawdzone testem Shapiro-Wilka. Dla danych jakościowych zostanie podana częstotliwość występowania i odpowiedni procent. Porównania między dwoma ramionami po 15 dniach, w zależności od normalności, zostaną wykonane za pomocą testu U Manna-Whitneya lub testu t. Poziom istotności zostanie ustalony na 0,05, a gdy dotyczy, testy były dwustronne.