Perineurale Prolotherapie bei chronischen Knieschmerzen durch Osteoarthritis.

Die Kniearthrose (KOA) ist eine häufige Erkrankung des Bewegungsapparats, die durch Schmerzen, Steifheit und eine eingeschränkte Funktion des betroffenen Gelenks gekennzeichnet ist. Basierend auf dem Schweregrad der Erkrankung kann der therapeutische Ansatz entweder konservativ – minimalinvasiv – oder chirurgisch sein. Eine der angewandten konservativen Methoden ist die Desensibilisierung der Genikularnerven durch perineurale Injektion eines Lokalanästhetikums, da diese die sensorische Innervation des Kniegelenks bereitstellen und an der Pathophysiologie neuropathischer Schmerzen bei KOA beteiligt sind. Die Ultraschallführung hat die Präzision von Lokalanästhetikuminjektionen erheblich verbessert und damit die Wirksamkeit therapeutischer Interventionen, die auf diese Nerven abzielen, gesteigert. Da die Genikularnerven sehr klein sind, werden Injektionen oft in der Nähe der Genikulararterien durchgeführt, die mit Ultraschall leichter identifiziert werden können. Der dokumentierte begrenzte therapeutische Effekt dieses Ansatzes und die Komplikationen neurodestruktiver Techniken wie thermische Radiofrequenzen erfordern den Einsatz alternativer Methoden zur Behandlung chronischer Schmerzen bei KOA.

Die Prolotherapie wurde als regenerative Behandlung eingeführt, bei der eine Glukoselösung in oder um den Gelenkspalt injiziert wird, um die Reparatur zu stimulieren und die funktionelle Wiederherstellung der Weichteile des Gelenks zu fördern. Die perineurale Prolotherapie (Glukosekonzentration DW 5%) scheint therapeutische Wirkungen zu entfalten, indem sie die Aktivierung des TRPV1-Schmerzrezeptors an den Enden nozizeptiver Neuronen hemmt und so die neurogene Entzündung und Zerstörung des umgebenden Gewebes reduziert. Zudem verringert die Trennung des Nervs durch den unspezifischen mechanischen Effekt von Flüssigkeit unter Druck (Hydrodissektion) allmählich Verwachsungen, verbessert die Durchblutung und mobilisiert den Nerv, um die Neuroregeneration zu fördern. Diese Daten stammen jedoch aus Studien zu Nervenkompressionen, nicht jedoch für anatomisch intakte Nerven wie bei KOA, während es bis heute keine direkte Bewertung der perineuralen Prolotherapie bei Knieschmerzen gibt.

Das Ziel dieser klinischen Studie ist es, die Hypothese zu testen, dass die perineurale Injektion von 5 % Dextrose und Lidocain in 4 Genikularnerven (superomedialer, superolateraler, inferomedialer, rezidivierender Peroneal-Genikularnerv) der Lidocain-Injektion bei der Behandlung chronischer Schmerzen bei Patienten mit KOA überlegen ist.

Die Berechnung der Stichprobengröße erfolgt für den primären Endpunkt (d. h. den Schmerzscore 15 Tage nach der 3. Injektion). Basierend auf bibliografischen Daten ähnlicher Studien (Fu Y et al. 2024) wurde festgestellt, dass der Schmerzscore (VAS) von Patienten, die mit periartikulärer perineuraler Injektion (PG) behandelt wurden, 4,80 ± 1,005 betrug, während aus der Arbeit von Kim et al. 2018 hervorging, dass der VAS-Score für Patienten, die nur mit Lidocain injiziert wurden, 40,4 ± 9,1 betrug, was auf eine 10er-Skala umgerechnet wurde (4,04 ± 0,91). Basierend darauf wird eine Effektgröße von 0,79 erwartet. Darüber hinaus wird durch das Studiendesign eine gleiche Patientenverteilung in den beiden Armen erwartet, zusätzlich haben wir eine Fehlerwahrscheinlichkeit von 5 %, eine Teststärke von 80 % und zweiseitige Tests berücksichtigt. Die Gesamtstichprobengröße basierend auf den vorherigen Daten beträgt 52 Patienten (gleichmäßig auf zwei Arme verteilt), und um mögliche Dropouts auszugleichen, werden wir 60 Patienten einschließen.

Nachdem eine Stichprobe von 60 Patienten (30 Patienten in jeder Gruppe) in die prospektive, randomisierte, einfachblinde, Überlegenheits-, kontrollierte klinische Studie aufgenommen wurde, werden die Patienten nach schriftlicher Einwilligungserklärung im Verhältnis 1:1 randomisiert, entweder in die Dextrose + Lidocain-Gruppe (Interventionsgruppe) oder in die Lidocain-Gruppe (aktive Kontrollgruppe). Die Randomisierung erfolgt mithilfe computergenerierter Sequenzen, um die Zuteilungsverdeckung sicherzustellen und Selektionsbias zu minimieren. Die Teilnehmer werden über die Gruppenzuteilung verblindet, während die Kliniker, die die Injektionen durchführen, aufgrund der Art der Intervention nicht verblindet werden. Dieser einfachblinde Ansatz balanciert methodische Strenge mit praktischer Machbarkeit. Vor den perineuralen Injektionen in beiden Gruppen werden die Schmerzintensität und ihre Auswirkungen auf das tägliche Leben, einschließlich allgemeiner Aktivität, Stimmung, Schlaf und sozialer Interaktionen, über den Selbstberichtsfragebogen <Brief Pain Inventory> (BPI) bewertet, gefolgt von der Berechnung des Schmerzschwere- und Schmerzinterferenz-Scores. Zusätzlich wird die körperliche Funktion der Patienten über den 30-Sekunden-Stuhltest bewertet und der Schweregrad der Kniearthrose über den Fragebogen <Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index (WOMAC)> geschätzt, und der jeweilige Score wird anschließend berechnet.

Verfahren:

Zu Beginn oder während des Eingriffs werden keine oralen oder intravenösen Medikamente verabreicht. Die Vitalzeichen der Patienten werden während des Eingriffs überwacht, und geeignete sterilisierte Bedingungen werden sichergestellt. Die Stellen für die Infiltration der 5 Genikularnerven werden zunächst nach Ultraschalluntersuchung identifiziert, und die anschließende ultraschallgeführte perineurale Injektion wird durchgeführt.

In der Dextrose + Lidocain-Gruppe (Gruppe D+L) wird eine perineurale Infusion eines Gesamtvolumens von 8 ml DW 5 % und Lidocain 1 % an den 4 Genikularnerven durchgeführt, die wie folgt zubereitet wird: 4 ml Lidocain 2 % mit 1,2 ml DW 35 % und 2,8 ml NaCl 0,9 %. In der Lidocain-Gruppe (Gruppe L) wird die jeweilige Infusion einer Lösung von 8 ml Lidocain 1 % an den 4 Genikularnerven wie folgt zubereitet: 4 ml Lidocain 2 % mit 4 ml NaCl 0,9 %. Die perineuralen Injektionen in jeder Gruppe werden dreimal durchgeführt (in 3 aufeinanderfolgenden Sitzungen): bei der ersten Bewertung, 2 und 4 Wochen später.

Messungen

• Schmerzschwere-Score 15 Tage nach der 3. Infiltration. Es ist eine der beiden Hauptkomponenten des Brief Pain Inventory (BPI)-Scores, einer numerischen Skala zur Bewertung von Schmerzen. Der Schwere-Score ist ein Durchschnitt der Schmerzintensitätsbewertungen (stärkster, geringster, durchschnittlicher und aktueller Schmerz). Patienten bewerten ihren Schmerz auf einer Skala von 0–10, wobei 0 "kein Schmerz" und 10 "so schlimm wie vorstellbar" bedeutet.
• Schmerzschwere-Score zu Studienbeginn, 30 und 90 Tage nach der 3. Infiltration. Er wird durch den Brief Pain Inventory (BPI)-Score geschätzt, wie oben beschrieben.
• Schmerzinterferenz-Score zu Studienbeginn, 15, 30 und 90 Tage nach der 3. Infiltration. Es ist eine Hauptkomponente des Brief Pain Inventory (BPI)-Scores, basierend darauf, wie Schmerzen das tägliche Leben beeinflussen. Patienten bewerten die Auswirkungen von Schmerzen auf Lebensbereiche (wie Stimmung, Schlaf und Aktivitäten) auf einer Skala von 0–10, wobei 0 "keine Beeinträchtigung" und 10 "vollständige Beeinträchtigung" bedeutet.
• Kurzfristige Veränderungen 24 Stunden nach der ersten Infiltration. Etwa 24 Stunden nach der 1. Infiltration wird eine kurze Patientenbewertung durchgeführt. Insbesondere wird die Schmerzintensität im betroffenen Knie während der Bewegung gemäß der Numerischen Rating-Skala (NRS) bewertet, bei der Patienten eine Zahl von 0 bis 10 zuweisen, um ihr Schmerzniveau zu beschreiben, wobei 0 "kein Schmerz" und 10 "der schlimmste vorstellbare Schmerz" bedeutet. Darüber hinaus wird die Dauer der durch die perineurale Injektion bereitgestellten Analgesie aufgezeichnet, zusammen mit dem Optimismus des Patienten hinsichtlich der Wirksamkeit der Behandlung und ihrer Auswirkungen auf die Verbesserung des täglichen Lebens.
• WOMAC-Fragebogen. Die körperliche Funktion der Patienten wird durch den WOMAC-Fragebogen bewertet, der in drei Subskalen unterteilt ist: Schmerz (5 Items), Steifheit (2 Items) und körperliche Funktion (17 Items). Der 24-Item-Fragebogen verwendet eine Skala von 0–4 (Keine bis Extreme), wobei die Scores für jede Subskala summiert werden (Schmerz 0–20, Steifheit 0–8, Funktion 0–68). Höhere WOMAC-Scores deuten auf stärkere Symptome und größere funktionelle Einschränkungen hin. Die Messung erfolgt zu: Studienbeginn, 30 und 90 Tage nach Abschluss der Therapie. Weitere Subitems des WOMAC-Fragebogens können ebenfalls bewertet werden.
• 30-Sekunden-Stuhltest (30CST). Die Anzahl der erfolgreichen Versuche, innerhalb von 30 Sekunden von einem Stuhl mit gerader Rückenlehne und ohne Armlehnen (etwa 43 cm hoch) aufzustehen, wird gemessen. Die Messung erfolgt zu: Studienbeginn, 15, 30 und 90 Tage nach Abschluss der Therapie.
• Global Impression of Change (GIC)-Skala, eine subjektive Patientenbewertung der allgemeinen Verbesserung nach der Behandlung. Sie wird 90 Tage nach der 3. Infiltration dokumentiert.
• Subanalysen der verwendeten Skalen. Subanalysen von Fragen, z. B. Verwendung von Analgetika.

Schließlich werden alle unerwünschten Ereignisse aufgezeichnet.

STATISTISCHE ANALYSE Deskriptive Merkmale für die quantitativen Daten werden als Median und Quartil 1 (Q1) bis Quartil 3 (Q3), Bereich oder Mittelwert ± Standardabweichung (SD) ausgedrückt, abhängig von der Normalverteilung, da diese durch den Shapiro-Wilk-Test überprüft wird. Für die qualitativen Daten werden die Häufigkeit des Auftretens und der entsprechende Prozentsatz angegeben. Vergleiche zwischen den beiden Armen nach 15 Tagen werden, abhängig von der Normalverteilung, über den Mann-Whitney-U-Test oder den t-Test durchgeführt. Das Signifikanzniveau wird auf 0,05 festgelegt, und falls zutreffend, waren die Tests zweiseitig.