PRIOR-tutkimus (Pre-eklampsian riski munasolun vastaanottajilla) (PRIOR)

JOHDANTO JA TAUSTA Äidin ikä raskauden alkaessa on lisääntynyt maailmanlaajuisesti, mikä on johtanut suurempaan osuuteen raskauksia naisilla, jotka ovat vähintään 35-vuotiaita. Tanskassa äidin keskimääräinen ikä ensimmäisen lapsen synnyttämisessä on noussut 24 vuodesta vuonna 1970 30 vuoteen vuonna 2021. Koska naisen hedelmällisyys laskee huomattavasti 35 vuoden iän jälkeen, avustetun hedelmöityshoidon (ART) tarve kasvaa.

ART:n onnistumisaste omilla munasoluilla laskee merkittävästi 40 vuoden iän jälkeen, mikä tekee munasolun luovutuksesta (OD) relevantin vaihtoehdon naisille, joilla on heikentynyt munasarjan varanto tai huono munasolun laatu. OD otettiin käyttöön ensimmäisen kerran vuonna 1984 hoitamaan hedelmättömyyttä, joka johtui ennenaikaisesta munasarjojen vajaatoiminnasta, ja sitä käytetään nykyään erilaisiin indikaatioihin, kuten Turnerin oireyhtymään, aiempaan munasarjojen poistoon, gonadotoksisen hoidon aiheuttamaan vaurioon ja tiettyihin geneettisiin sairauksiin.

OD on ollut laillista Tanskassa vuodesta 2007 ja kaksoisgeenilainaus vuodesta 2018. Terveet alle 36-vuotiaat naiset voivat luovuttaa munasoluja anonyymisti tai ei-anonyymisti. OD-toimenpiteiden määrä Tanskassa on kasvanut 124:stä vuonna 2011 2 782:een vuonna 2022, mikä johti 756 synnytykseen vuonna 2021. Nousun syinä ovat äitiyden viivästyminen, lakimuutokset ja luovuttajakorvausten kasvu.

Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että OD:n jälkeiset raskaudet liittyvät suurempaan riskiin synnytyskomplikaatioihin, mukaan lukien raskausmyrkytys (PE), kohdunsisäinen kasvun rajoittuminen, ennenaikainen synnytys, keisarinleikkaus, istukan irtoaminen ja synnytyksenjälkeinen verenvuoto. Riski näyttää olevan vielä suurempi kaksoisgeenilainauksen raskauksissa. Näiden yhteyksien taustalla olevat mekanismit ovat edelleen epäselviä, mutta uskotaan liittyvän immuunijärjestelmän sopeutumishäiriöön, joka johtuu ei-omasta isällisestä ja luovuttaja-antigeeneistä.

PE komplisoi noin 3–8 % raskauksista ja määritellään uuden alkaneen verenpaineen kohonneisuutena (≥140/90 mmHg) proteiinin erittyessä virtsaan (≥300 mg/24 h) ja/tai elimen toimintahäiriön merkeillä raskausviikon 20 jälkeen. Riskitekijöihin kuuluvat aiempi PE, krooninen kohonnut verenpaine, munuaissairaus, diabetes, autoimmuunisairaus, monisikiöraskaus, ensisynnyttäjyys, äidin korkea ikä, korkea painoindeksi (BMI), pitkä raskausväli ja perheessä esiintynyt PE.

PE:llä ja siihen liittyvillä häiriöillä on yhteinen patofysiologia, joka liittyy epänormaaliin istukkaan kiinnittymiseen, trofoblastin tunkeutumisen heikkenemiseen ja endoteelin toimintahäiriöön. Etiologia on monitekijäinen ja voi sisältää geneettisiä, immunologisia ja verisuonikomponentteja. Viimeaikaiset tiedot osoittavat, että sikiön ja äidin HLA-yhteensopimattomuudet, erityisesti HLA-DR-yhteensopimattomuus, liittyvät lisääntyneeseen PE-riskiin.

Tämä tutkimus olettaa, että OD-raskaudet, joiden tiedetään olevan kohonneen PE-riskin kanssa, tarjoavat relevantin mallin tutkia sairauden patofysiologisia mekanismeja.

TUTKIMUSTAVOITE Tämän prospektiivisen havainnointikohorttitutkimuksen tavoitteena on tutkia patofysiologisia mekanismeja ja raskausmykytyksen riskiä naisilla, jotka tulevat raskaiksi hedelmöityshoidon jälkeen munasolun luovutuksella.

Tutkimuspopulaatio koostuu kahdesta kohortista. Nämä ovat naisten kohortti, jotka ovat raskaana munasolun luovutuksen jälkeen, verrattuna naisten kohorttiin, jotka ovat raskaana IVF-hoidon jälkeen omilla sukusoluilla.

PÄÄTUTKIMUSKYSYMYKSET

• Arvioida raskausmykytyksen riskiä raskauksissa, jotka on saatu aikaan yhden tai kaksoisgeenilainauksen jälkeen, verrattuna raskauksiin, jotka on saatu aikaan omilla sukusoluilla.
• Tutkia immunologisia ja angiogeneettisiä biomarkkereita sekä HLA-kudostyyppimerkkereitä, jotka liittyvät raskausmykytyksen patogeneesiin.
• Arvioida synnytys- ja vastasyntyneiden lopputuloksia, mukaan lukien raskausmykytys, raskausdiabetes, ennenaikainen synnytys, istukan irtoaminen, kohdunsisäinen kasvun rajoittuminen, asfyksia, vastasyntyneiden sairastuvuus ja kuolleisuus naisilla, jotka ovat raskaana munasolun tai kaksoislainauksen jälkeen Tanskassa.
• Perustaa kattava tietokanta ja biopankki helpottamaan tulevaa tutkimusta, mukaan lukien pitkäaikaisseurantatutkimukset munasolun luovutuksen jälkeen syntyneistä lapsista.

Osallistujia seurataan koko raskauden ajan sarjaverinäytteillä, verenpaineen mittauksilla, kliinisillä arvioinneilla ja ultraäänitutkimuksilla. Kliiniset lopputulokset kirjataan synnytyksen jälkeen.

POTILAIDEN OTTAMINEN MUKAAN TUTKIMUSPOPULAATIO

Tutkimukseen otetaan mukaan kaksi kohorttia:

1. Naiset, jotka tulevat raskaaksi munasolun tai kaksoisgeenilainauksen jälkeen (OD-kohortti).
2. Naiset, jotka tulevat raskaaksi IVF-hoidon jälkeen omilla (autologisilla) jäädytetyistä blastokysteistä (IVF-verrokkikohortti).

Osallistujien rekrytointi ja tunnistaminen

Osallistujat tunnistetaan varhaisessa raskaudenvaiheessa kahden rekrytointitien kautta:

1. Hedelmöitysklinikan rekrytointi (raskausviikko 7–8)

   o Naisten, jotka osallistuvat varhaiseen raskausultraäänitutkimukseen ART-hoidon jälkeen, tiedotetaan tutkimuksesta lyhyesti hedelmöitysklinikan henkilökunnan toimesta.

   • Jos nainen ilmaisee kiinnostuksensa, hänen yhteystietonsa (nimi, henkilötunnus ja puhelin/sähköposti) välitetään pääasiantutkijalle (PI).
   • Tutkimustiimi ottaa yhteyttä naiseen antamalla yksityiskohtaista suullista ja kirjallista tietoa.
   • Naisten, jotka ovat potilaita Herlevin sairaalassa, tiedot annetaan henkilökohtaisesti, ja tulostettu tiedote jaetaan.
   • Naisten, joita hoidetaan yhteistyöklinikoilla (Rigshospitalet, Sellmer Fertility, Aleris Hamlet, Kööpenhaminan Hedelmöityskeskus, Trianglen), potilastiedot annetaan puhelimitse, ja kirjallinen tieto joko jaetaan tai lähetetään turvallisen digitaalisen postin (e-Boks) kautta.

2. Yleislääkärin lähete (raskausviikko 8–10)

   o Kun naiset lähetetään yleislääkäriltä synnytysosastolle, vastaanottotoimisto ilmoittaa pääasiantutkijalle mahdollisista osallistujista.

   • Kirjallinen tutkimustieto lähetetään turvallisen sähköpostin (e-Boks) kautta, mukaan lukien ilmoitus, että nainen saa puhelun tutkimushenkilökunnalta muutaman päivän kuluessa.
   • Nainen saa suullista tietoa ja voi ajoittaa sisällytyskäynnin, jos on kiinnostunut.

   TIETOINEN SUOSTUMUS Kaikki osallistujat saavat sekä suullista että kirjallista tietoa tutkimuksesta. Naista kannustetaan tuomaan mukaan seuraaja tai arvioija sisällytyskäynnille. Sisällytyskäynti sisältää toistettua suullista tietoa, mahdollisuuden kysymyksiin ja vähintään 24 tunnin pohdinta-ajan ennen suostumuslomakkeen allekirjoittamista. Suostumus kattaa tutkimukseen osallistumisen, pääsyn asiaankuuluviin kliinisiin tietoihin ja biologisten näytteiden keräämisen tutkimussuunnitelman mukaisesti.

   KELPOISUUSEHDOT

   • Sisällyttämiskriteerit:

   o Raskaana olevat naiset, jotka tulevat raskaaksi munasolun luovutuksen, kaksoisgeenilainauksen tai IVF-hoidon avulla omilla (autologisilla) munasoluilla.

   o Kyky ymmärtää tutkimustietoa ja antaa kirjallinen tietoinen suostumus.

   o Halukkuus osallistua seurantakäynteihin koko raskauden ajan.

   • Poissulkemiskriteerit:

   o Suostumuksen peruuttaminen milloin tahansa tutkimusjakson aikana.

   • Tiedetty monisikiöraskaus sisällyttämisen hetkellä.
   • Krooniset sairaudet, kuten kohonnut verenpaine,

   SISÄLLYTTÄMINEN Sisällytyskäynti (raskausviikko 10–12) (Käynti 1) Sisällytyskäynnillä tietoinen suostumus hankitaan pääasiantutkijan tai koulutetun tutkimushoitajan toimesta. Kelpoisuuskriteerit tarkistetaan, ja perustietoja kerätään, mukaan lukien demografiset tiedot (ikä, etninen tausta, perhetilanne), lääketieteellinen ja hedelmällisyyshistoria, perinnölliset sairaudet ja nykyinen lääkitys. Elämäntapatekijät, kuten tupakointi ja alkoholin käyttö, kirjataan.

   Suoritetaan fyysinen tutkimus, mukaan lukien pituus, paino, verenpaine ja syke. Rutiinihedelmöitystarkastus (kohdunkaulan irtosolunäyte, TSH, TPO, AMH, HIV, hepatitis, kuppa, vihurirokko) poimitaan potilastiedoista. Kerätään verinäytteitä tutkimuskohtaisia analyysejä varten, mukaan lukien raskausmykytyksen biomarkkerit.

   Seurantakäynnit (Käynti 2–6 ja telelääketiede)

   Osallistujat käyvät läpi strukturoidut seurantakäynnit koko raskauden ajan:

   • Raskausviikko 12–14: Niskanpaksuusultraäänitutkimus ja verinäytteenotto raskausmykytyksen markkereita varten.

   • Raskausviikko 18–20: Yksityiskohtainen epämuodostuma-ultraäänitutkimus ja verinäytteenotto raskausmykytyksen markkereita varten.

   • Raskausviikko 28: Viikoittaisten verenpaineen mittauksen aloittaminen, jotka lähetetään sähköisesti sairaalaan. Verinäytteenotto raskausmykytyksen markkereita varten.

   • Raskausviikko 29–33: Viikoittainen etäverenpaineen seuranta, joka lähetetään sairaalaan sovelluksen avulla.

   • Raskausviikko 34: Kliininen käynti ultraäänitutkimuksella, synnytystarkastuksella ja verinäytteenotolla raskausmykytyksen markkereita varten. Lisäksi etäverenpaineen seuranta.

   • Raskausviikko 35–37: Jatkuva viikoittainen etäverenpaineen seuranta, joka lähetetään sairaalaan sovelluksen avulla.
   • Raskausviikko 38: Kliininen käynti ultraäänitutkimuksella, synnytystarkastuksella ja verinäytteenotolla raskausmykytyksen markkereita varten. Lisäksi etäverenpaineen seuranta, joka lähetetään sairaalaan sovelluksen avulla.
   • Raskausviikko 39 synnytykseen asti: Viikoittainen etäverenpaineen seuranta synnytykseen asti, joka lähetetään sairaalaan sovelluksen avulla.

   Synnytyksenjälkeinen tietojen kerääminen Synnytyksen jälkeen kliiniset lopputulostiedot saadaan sähköisistä potilastiedoista. Tämä sisältää synnytyksen raskausiän, synnytyksen tavan, syntymäpainon, synnynnäiset epämuodostumat ja synnytyskomplikaatiot, kuten raskausmykytyksen, raskausdiabeteksen, kohdunsisäisen kasvun rajoittumisen ja synnytyksenjälkeisen verenvuodon.

   TULOSMITTAUKSET

   Ensisijainen tulossuure:

   • Raskausmykytyksen esiintyvyys [Aikakehys: Raskausviikosta 20 synnytykseen]

   o Raskausmykytys määritellään uuden alkaneen verenpaineen kohonneisuutena (systolinen ≥ 140 mmHg tai diastolinen ≥ 90 mmHg) ja proteiinin erittyessä virtsaan (≥300 mg/24h) ja/tai elimen toimintahäiriön merkeillä raskausviikon 20 jälkeen. Ensisijainen lopputulos vertaa esiintyvyyttä raskauksissa munasolun tai kaksoisgeenilainauksen jälkeen verrattuna raskauksiin IVF-hoidon jälkeen omilla munasoluilla.

   Toissijaiset tulossuureet:

1. Immunologiset ja angiogeneettiset biomarkkerit [Aikakehys: Sisällyttämisestä synnytykseen]

   o Tiettyjen biomarkkerien tasot mitattuna äidin verestä useina ajanjaksoina koko raskauden ajan. Alla on esimerkkejä.

   o Nämä ovat kasvumarkkereita, jotka liittyvät varhaiseen raskauden vaiheeseen (PAPP-A, IGF, PlGF, PGF ja VEGFR), pro- ja tulehdusvälittäjäaineet (interleukiinit, TNF-α ja interferoni-γ), komplementti- ja trombosyyttiaktivaatiomarkkerit (selektiini ja BF-4) sekä merkkiaineet veren hyytymiselle ja fibriinolyysille (trombiini/anti-trombiinikompleksit ja ex vivo-fibrinogeneesi/fibriinolyysi).

2. HLA-kudostyyppimerkit

   o HLA-yhteensopimattomuuksien analyysi sikiön ja äidin välillä ja niiden yhteys raskausmykytyksen riskiin.

3. Synnytyskomplikaatiot [Aikakehys: Sisällyttämisestä synnytykseen]

   o Raskausmykytyksen, synnytyksenjälkeisen verenvuodon, keisarinleikkauksen, raskausdiabeteksen, ennenaikaisen synnytyksen (<37 viikkoa), kohdunsisäisen kasvun rajoittumisen ja istukan irtoamisen esiintyvyys.

4. Vastasyntyneiden lopputulokset [Aikakehys: Syntymästä sairaalasta kotiutumiseen]

   • Kohdunsisäisen kasvun rajoittumisen, syntymäasfyksian, vastasyntyneiden sairastuvuuden ja vastasyntyneiden kuolleisuuden esiintyvyys.
5. Tietokannan ja biopankin perustaminen o Kliinisten tietojen ja biologisten näytteiden kerääminen mahdollistaakseen tulevan tutkimuksen, mukaan lukien mahdollinen pitkäaikaisseuranta munasolun luovutuksen jälkeen syntyneistä lapsista.

TIETOJEN KERÄÄMINEN JA KÄSITTELY Allekirjoitettu tietoinen suostumus mahdollistaa pääsyn asiaankuuluviin äiti- ja vastasyntyneiden lääketieteellisiin tietoihin tutkimustarkoituksiin. Kaikki osallistujatiedot kerätään turvalliseen sähköiseen tietojenkeruujärjestelmään (REDCAP), joka noudattaa paikallisia tietosuojamääräyksiä. Jokaiselle osallistujalle annetaan yksilöllinen tutkimustunnus luottamuksellisuuden varmistamiseksi. Lähdetietoihin kuuluvat sähköiset potilastiedot, laboratoriotulokset, ultraääniraportit ja telelääketieteen seurantatiedot. Vain valtuutetulla tutkimushenkilökunnalla on pääsy tunnistettaviin tietoihin.

Kaikki tutkimustiedot kirjataan tapausraportointilomakkeisiin (CRF) ja tarkistetaan täydellisyyden ja tarkkuuden osalta. Kyselyt ratkaistaan nopeasti tutkimuspaikkojen kanssa. Tiedot varmuuskopioidaan säännöllisesti, ja tarkistuslokeja ylläpidetään seurataksesi kaikkia muutoksia tietojoukossa.

TIETOJEN TALLENNUS JA LUOTTAMUKSELLISUUS Tutkimustiedot tallennetaan turvallisiin palvelimiin salauksella. Pääsy tunnistettavaan tietoon rajoitetaan pääasiantutkijalle ja nimettyyn tutkimushenkilökunnalle. Tietoja säilytetään vähintään 15 vuotta tutkimuksen päättymisen jälkeen instituutioiden ja kansallisten ohjeiden mukaisesti.

TILASTOLLINEN ANALYYSI Tietoanalyysi suoritetaan ennalta määritellyn tilastollisen analyysisuunnitelman mukaisesti. Kuvailevaa tilastotiedettä käytetään perusominaisuuksien ja kliinisten lopputulosten yhteenvetoon. Jatkuvat muuttujat ilmaistaan keskiarvoina keskihajontoineen tai mediaaneina kvartiiliväleineen, jakaumasta riippuen. Luokittelu muuttujat esitetään lukumäärinä ja prosentteina.

Vertailut ryhmien välillä (esim. munasolun luovutus vs. IVF-raskaudet) suoritetaan käyttämällä sopivia tilastollisia testejä, kuten t-testejä tai Mann-Whitney U -testejä jatkuville muuttujille ja khiin neliö- tai Fisherin tarkkoja testejä luokittelu muuttujille. Monimuuttujaregressiomalleja sovelletaan mahdollisten sekoittavien tekijöiden säätämiseksi.

Kaikki tilastolliset testit ovat kaksisuuntaisia, ja p-arvo <0,05 katsotaan tilastollisesti merkitseväksi. Välianalyysejä voidaan suorittaa, jos tutkimuksen ohjauskomitea hyväksyy, mutta lopulliset analyysit sisältävät kaikki rekrytoidut osallistujat.

RISKIEN VÄHENTÄMINEN Tutkimus sisältää minimaalisen lisäriskin raskaana olevien naisten vakiohoitoa lukuun ottamatta. Verinäytteet otetaan kokeneen henkilökunnan toimesta vähentääkseen epämukavuutta. Telelääketieteen seuranta varmistaa raskausmykytyksen tai muiden komplikaatioiden varhaisten merkkien oikea-aikaisen havaitsemisen. Mikä tahansa osallistuja, jolla kehittyy vakavia komplikaatioita, ohjataan välittömään kliiniseen hoitoon vakiosynnytysprotokollien mukaisesti.

HYVÄKSYNNÄT JA REKISTERÖINTI Tutkimus on hyväksytty Kansallisella terveystutkimuksen eettisellä toimikunnalla (Hyväksyntänro. H-22068878). Tämä tutkimus rekisteröitiin jälkikäteen clinicaltrials.gov-sivustolle hallinnollisen virheen vuoksi prospektiivisen rekisteröintivaatimuksen tulkinnassa. Tutkimussuunnitelmaa ei muutettu tutkimuksen aloittamisen jälkeen. Tutkimustiimi on toteuttanut uudistetut sisäiset menettelyt varmistaakseen prospektiivisen rekisteröinnin kaikille tuleville tutkimuksille.