PRIOR-studien (Pre-eklampsi Risk hos Oocyttmottagare) (PRIOR)

INLEDNING OCH BAKGRUND Mödralder vid befruktning har ökat globalt, vilket lett till en högre andel graviditeter bland kvinnor i åldern ≥35 år. I Danmark har den genomsnittliga mödraldern vid första barnets födelse stigit från 24 år 1970 till 30 år 2021. Eftersom kvinnlig fertilitet minskar markant efter 35 års ålder ökar behovet av assisterad befruktning (ART).

Framgångsgraden för ART med egna äggceller minskar avsevärt efter 40 års ålder, vilket gör äggdonation (OD) till ett relevant alternativ för kvinnor med nedsatt äggstocksreserv eller dålig äggcellskvalitet. OD introducerades första gången 1984 för att behandla infertilitet på grund av för tidig äggstockssvikt och används nu för olika indikationer inklusive Turners syndrom, tidigare ooforektomi, gonadotoxisk terapi och vissa genetiska sjukdomar.

OD har varit lagligt i Danmark sedan 2007 och dubbel gametdonation sedan 2018. Friska kvinnor under 36 år kan donera äggceller anonymt eller icke-anonymt. Antalet OD-procedurer i Danmark har ökat från 124 år 2011 till 2 782 år 2022, vilket resulterade i 756 förlossningar år 2021. Ökningen tillskrivs försenat moderskap, lagändringar och ökad donorsersättning.

Flera studier har visat att graviditeter efter OD är förknippade med en högre risk för obstetriska komplikationer, inklusive preeklampsi (PE), intrauterin tillväxthämning, för tidig födsel, kejsarsnitt, placentalösning och postpartumblödning. Risken verkar vara ännu högre vid dubbel gametdonationsgraviditeter. Mekanismerna bakom dessa samband är fortfarande oklara men tros involvera immunologisk maladaptation på grund av exponering för icke-eget paterna och donatorantigener.

PE komplicerar ungefär 3–8 % av alla graviditeter och definieras som nyuppkommen hypertoni (≥140/90 mmHg) med proteinuri (≥300 mg/24 h) och/eller tecken på organdysfunktion efter 20 veckors graviditet. Riskfaktorer inkluderar tidigare PE, kronisk hypertoni, njursjukdom, diabetes, autoimmun sjukdom, flerfoster graviditet, nulliparitet, hög mödralder, högt BMI, långt intervall mellan graviditeter och familjehistoria av PE.

PE och relaterade störningar delar en gemensam patofysiologi som involverar onormal placentation, nedsatt trofoblastinvasion och endoteldysfunktion. Etiologin är multifaktoriell och kan inkludera genetiska, immunologiska och vaskulära komponenter. Nya data indikerar att foster-moder HLA-inkompatibiliteter, särskilt HLA-DR-inkompatibilitet, är associerade med ökad PE-risk.

Denna studie antar att OD-graviditeter, som är kända för att ha förhöjd risk för PE, utgör en relevant modell för att undersöka sjukdomens patofysiologiska mekanismer.

STUDIEOMRÅDE Syftet med denna prospektiva observationskohortstudie är att undersöka de patofysiologiska mekanismerna och risken för preeklampsi hos kvinnor som blir gravida efter fertilitetsbehandling med äggdonation.

Studiepopulationen består av två kohorter. Dessa är en kohort av kvinnor gravida efter äggdonation jämfört med en kohort av kvinnor gravida efter IVF med egna könsceller.

PRIMÄRA FORSKNINGSFRÅGOR

• Att bedöma risken för preeklampsi i graviditeter efter enkel eller dubbel gametdonation jämfört med graviditeter uppnådda med egna könsceller.
• Att undersöka immunologiska och angiogena biomarkörer, samt HLA-vävnadstypsmarkörer, involverade i patogenesen av preeklampsi.
• Att utvärdera obstetriska och neonatala utfall, inklusive preeklampsi, graviditetsdiabetes, för tidig födsel, placentalösning, intrauterin tillväxthämning, asfyxi, neonatal morbiditet och mortalitet bland kvinnor gravida efter ägg- eller dubbeldonation i Danmark.
• Att etablera en omfattande databas och biobank för att underlätta framtida forskning, inklusive långtidsuppföljningsstudier av barn födda efter äggdonation.

Deltagare kommer att övervakas under hela graviditeten med seriell blodprovstagning, blodtrycksmätningar, kliniska bedömningar och ultraljudsundersökningar. Kliniska utfall kommer att registreras postpartum.

INKLUDERING AV PATIENTER STUDIEPOPULATION

Studien kommer att inkludera två kohorter:

1. Kvinnor som uppnår graviditet efter ägg- eller dubbel gametdonation (OD-kohort).
2. Kvinnor som uppnår graviditet efter IVF-behandling med sina egna (autologa) frysta-tinade blastocyster (IVF-kontrollkohort).

Rekrytering och Identifiering av Deltagare

Deltagare kommer att identifieras tidigt i graviditeten genom två rekryteringsvägar:

1. Fertilitetsklinik Rekrytering (Graviditetsvecka 7–8)

   o Kvinnor som deltar i ett tidigt graviditetsultraljud efter ART kommer kort att informeras om studien av fertilitetsklinikens personal.

   • Om kvinnan uttrycker intresse kommer hennes kontaktuppgifter (namn, CPR-nummer och telefon/e-post) att vidarebefordras till huvudansvarig forskare (PI).
   • Studieteamet kommer att kontakta kvinnan med detaljerad muntlig och skriftlig information.
   • För kvinnor som är patienter på Herlevs sjukhus kommer information att ges personligen, och ett utskrivet informationsblad kommer att delas ut.
   • För kvinnor behandlade på samarbetande kliniker (Rigshospitalet, Sellmer Fertility, Aleris Hamlet, Copenhagen Fertility Center, Trianglen) kommer patientinformation att ges via telefon, och skriftlig information kommer antingen att delas ut eller skickas via säker digital post (e-Boks).

2. Remiss från Allmänläkare (Graviditetsvecka 8–10)

   o När kvinnor remitteras från sin allmänläkare till obstetriska avdelningen kommer besökskontoret att meddela PI om potentiella deltagare.

   • Skriftlig studieinformation kommer att skickas via säker e-post (e-Boks), inklusive meddelande om att kvinnan kommer att få ett telefonsamtal från studiepersonal inom några dagar.
   • Kvinnan kommer att få muntlig information och kan schemalägga ett inkluderingsbesök om intresserad.

   INFORMERAT SAMTYCKE Alla deltagare kommer att få både muntlig och skriftlig information om studien. Kvinnor kommer att uppmuntras att ta med en följeslagare eller bedömare till inkluderingsbesöket. Inkluderingsbesöket inkluderar upprepad muntlig information, möjlighet till frågor och en minst 24-timmars reflektionstid innan samtyckesformuläret undertecknas. Samtycke omfattar studie deltagande, tillgång till relevanta kliniska journaler och insamling av biologiska prover enligt specificerat i protokollet.

   URVALSKRITERIER

   • Inklusionskriterier:

   o Gravida kvinnor som har blivit gravida genom äggdonation, dubbel gametdonation eller IVF-behandling med sina egna (autologa) äggceller.

   o Förmåga att förstå studieinformation och ge skriftligt informerat samtycke.

   o Vilja att delta i uppföljningsbesök under hela graviditeten.

   • Exklusionskriterier:

   o Återkallelse av samtycke när som helst under studieperioden.

   • Känd flerfoster graviditet vid inkluderingstillfället.
   • Kroniska medicinska tillstånd såsom hypertoni,

   INKLUDERING Inkluderingsbesök (Graviditetsvecka 10–12) (Besök 1) Vid inkluderingsbesöket kommer informerat samtycke att erhållas av huvudansvarig forskare eller en utbildad studiesjuksköterska. Urvalskriterier kommer att verifieras, och baslinjedata kommer att samlas in, inklusive demografisk information (ålder, etnicitet, familjestatus), medicinsk och fertilitetshistorik, ärftliga sjukdomar och aktuell medicinering. Livsstilsfaktorer som rökning och alkoholanvändning kommer att registreras.

   En fysisk undersökning kommer att utföras, inklusive längd, vikt, blodtryck och hjärtfrekvens. Rutinmässig fertilitetsscreening (cellprov, TSH, TPO, AMH, HIV, hepatit, syfilis, röda hund) kommer att extraheras från patientens journaler. Blodprover för studiens specifika analyser, inklusive preeklampsi biomarkörer, kommer att samlas in.

   Uppföljningsbesök (Besök 2–6 och telemedicin)

   Deltagare kommer att genomgå strukturerade uppföljningsbesök under hela graviditeten:

   • Graviditetsvecka 12–14: Nacktransparensultraljud och blodprovstagning för preeklampsi markörer.

   • Graviditetsvecka 18–20: Detaljerat missbildningsultraljud och blodprovstagning för preeklampsi markörer.

   • Graviditetsvecka 28: Start av veckovisa blodtrycksmätningar som skickas elektroniskt till sjukhuset. Blodprovstagning för preeklampsi markörer.

   • Graviditetsvecka 29–33: Veckovis fjärrövervakning av blodtryck skickat till sjukhuset med hjälp av en app.

   • Graviditetsvecka 34: Kliniskt besök med ultraljud, obstetrisk undersökning och blodprovstagning för preeklampsi markörer. Dessutom fjärrövervakning av blodtryck.

   • Graviditetsvecka 35–37: Fortsatt veckovis fjärrövervakning av blodtryck skickat till sjukhuset med hjälp av en app.
   • Graviditetsvecka 38: Kliniskt besök med ultraljud, obstetrisk undersökning och blodprovstagning för preeklampsi markörer. Dessutom, fjärrövervakning av blodtryck skickat till sjukhuset med hjälp av en app.
   • Graviditetsvecka 39 tills Förlossning: Veckovis fjärrövervakning av blodtryck tills förlossning skickat till sjukhuset med hjälp av en app.

   Postpartum Datainsamling Efter förlossning kommer kliniska utfallsdata att erhållas från elektroniska medicinska journaler. Detta inkluderar graviditetsvecka vid förlossning, förlossningssätt, födelsevikt, medfödda missbildningar och obstetriska komplikationer såsom preeklampsi, graviditetsdiabetes, intrauterin tillväxthämning och postpartumblödning.

   UTFALLSMÅTT

   Primärt Utfallsmått:

   • Förekomst av preeklampsi [Tidsram: Från graviditetsvecka 20 tills förlossning]

   o Preeklampsi definieras som nyuppkommen hypertoni (systoliskt ≥ 140 mmHg eller diastoliskt ≥ 90 mmHg) och proteinuri (≥300 mg/24h) och/eller tecken på organdysfunktion efter 20 veckors graviditet. Det primära utfallet jämför förekomsten i graviditeter efter ägg- eller dubbel gametdonation mot graviditeter efter IVF med egna äggceller.

   Sekundära Utfallsmått:

1. Immunologiska och angiogena biomarkörer [Tidsram: Från inkludering tills förlossning]

   o Nivåer av specifika biomarkörer mätta i moderligt blod vid flera tidpunkter under graviditeten. Nedan finns exempel.

   o Dessa är tillväxtmarkörer involverade i tidig graviditet (PAPP-A, IGF, PlGF, PGF och VEGFR), pro- och inflammatoriska cytokiner (Interleukiner, TNF-α och Interferon-γ), komplement och trombocytaktiveringsmarkörer (Selectin och BF-4), och markörer för koagulation och fibrinolys (Trombin/anti-trombin komplex och ex vivo fibrinogenes/fibrinolys).

2. HLA-vävnadstypsmarkörer

   o Analys av HLA-inkompatibiliteter mellan foster och moder och deras association med preeklampsi risk.

3. Obstetriska komplikationer [Tidsram: Från inkludering tills förlossning]

   o Förekomst av preeklampsi, postpartumblödning, kejsarsnitt, graviditetsdiabetes, för tidig födsel (<37 veckor), IUGR och placentalösning.

4. Neonatala utfall [Tidsram: Födsel tills sjukhusutskrivning]

   • Förekomst av intrauterin tillväxthämning, födelseasfyxi, neonatal morbiditet och neonatal mortalitet.
5. Etablering av en databas och biobank o Insamling av kliniska data och biologiska prover för att möjliggöra framtida forskning, inklusive potentiell långtidsuppföljning av barn födda efter äggdonation.

DATAINSAMLING OCH HANTERING Undertecknat informerat samtycke tillåter tillgång till relevanta moderliga och neonatala medicinska journaler för studieändamål. Alla deltagardata kommer att samlas in i ett säkert elektroniskt datainsamlingssystem (REDCAP) som följer lokala dataskyddsbestämmelser. Varje deltagare kommer att tilldelas ett unikt studie-ID för att säkerställa konfidentialitet. Källdata kommer att inkludera elektroniska medicinska journaler, laboratorieresultat, ultraljudsrapporter och telemedicinövervakningsdata. Endast auktoriserad studiopersonal kommer att ha tillgång till identifierbar data.

Alla studiedata kommer att registreras i fallrapporteringsformulär (CRFs) och granskas för fullständighet och noggrannhet. Frågor kommer att lösas omedelbart med studieplatserna. Data kommer att säkerhetskopieras regelbundet, och revisionsspår kommer att bibehållas för att spåra eventuella ändringar i datasetet.

DATALAGRING OCH KONFIDENTIALITET Studiedata kommer att lagras på säkra servrar med kryptering. Tillgång till identifierbar information kommer att begränsas till huvudansvarig forskare och utsedd studiopersonal. Data kommer att behållas i minst 15 år efter studiens slut, i enlighet med institutionella och nationella riktlinjer.

STATISTISK ANALYS Dataanalys kommer att utföras enligt en fördefinierad statistisk analysplan. Beskrivande statistik kommer att användas för att sammanfatta baslinjekarakteristika och kliniska utfall. Kontinuerliga variabler kommer att uttryckas som medelvärden med standardavvikelser eller medianer med interkvartila intervall, beroende på fördelning. Kategoriska variabler kommer att presenteras som antal och procent.

Jämförelser mellan grupper (t.ex. äggdonation vs. IVF-graviditeter) kommer att genomföras med lämpliga statistiska tester, såsom t-test eller Mann-Whitney U-test för kontinuerliga variabler och chi-två-test eller Fishers exakta test för kategoriska variabler. Multivariabla regressionsmodeller kommer att tillämpas för att justera för potentiella confounders.

Alla statistiska tester kommer att vara tvåsidiga, och ett p-värde <0,05 kommer att anses statistiskt signifikant. Interimanalyser kan genomföras om godkända av studiens styrgrupp, men slutanalyser kommer att inkludera alla inkluderade deltagare.

RISKMINIMERING Studien innebär minimal ytterligare risk utöver standard klinisk vård för gravida kvinnor. Blodprovstagning kommer att utföras av erfaren personal för att minimera obehag. Telemedicinövervakning kommer att säkerställa tidig upptäckt av tidiga tecken på preeklampsi eller andra komplikationer. Varje deltagare som utvecklar allvarliga komplikationer kommer att remitteras för omedelbar klinisk hantering enligt standard obstetriska protokoll.

GODKÄNNANDEN OCH REGISTRERING Studien är godkänd av den nationella etikprövningsnämnden för hälsovetenskaplig forskning (Godkännande nr. H-22068878). Denna studie registrerades retrospektivt på clinicaltrials.gov på grund av ett administrativt förbiseende i tolkningen av kravet på prospektiv registrering. Inga ändringar gjordes i protokollet efter studie start. Forsknings teamet har implementerat reviderade interna procedurer för att säkerställa prospektiv registrering för alla framtida studier.