Studio PRIOR (Rischio di Pre-eclampsia nelle Riceventi di Oociti) (PRIOR)

INTRODUZIONE E CONTESTO L'età materna al concepimento è aumentata a livello globale, portando a una maggiore proporzione di gravidanze tra donne di età ≥35 anni. In Danimarca, l'età materna media al primo parto è aumentata da 24 anni nel 1970 a 30 anni nel 2021. Poiché la fecondità femminile diminuisce marcatamente dopo i 35 anni, la necessità di tecnologie di procreazione medicalmente assistita (PMA) è in aumento.

Il tasso di successo della PMA utilizzando ovociti autologhi diminuisce significativamente dopo i 40 anni, rendendo la donazione di ovociti (DO) un'opzione rilevante per donne con riserva ovarica ridotta o scarsa qualità ovocitaria. La DO è stata introdotta per la prima volta nel 1984 per trattare l'infertilità dovuta a insufficienza ovarica prematura e viene ora utilizzata per varie indicazioni, tra cui sindrome di Turner, precedente ovariectomia, terapia gonadotossica e alcuni disturbi genetici.

La DO è legale in Danimarca dal 2007 e la doppia donazione di gameti dal 2018. Donne sane di età inferiore a 36 anni possono donare ovociti in modo anonimo o non anonimo. Il numero di procedure di DO in Danimarca è aumentato da 124 nel 2011 a 2.782 nel 2022, con 756 parti nel 2021. L'aumento è attribuito alla maternità ritardata, ai cambiamenti legislativi e all'aumento del compenso per le donatrici.

Diversi studi hanno dimostrato che le gravidanze successive alla DO sono associate a un rischio maggiore di complicanze ostetriche, tra cui pre-eclampsia (PE), restrizione della crescita intrauterina, parto pretermine, taglio cesareo, distacco di placenta ed emorragia postpartum. Il rischio sembra essere ancora più elevato nelle gravidanze con doppia donazione di gameti. I meccanismi alla base di queste associazioni rimangono poco chiari ma si ritiene coinvolgano una maladattazione immunitaria dovuta all'esposizione ad antigeni paterni e donatori non-self.

La PE complica circa il 3-8% delle gravidanze ed è definita come ipertensione di nuova insorgenza (≥140/90 mmHg) con proteinuria (≥300 mg/24 h) e/o segni di disfunzione d'organo dopo 20 settimane di gestazione. I fattori di rischio includono precedente PE, ipertensione cronica, malattia renale, diabete, malattia autoimmune, gestazione multifetale, nulliparità, età materna avanzata, alto BMI, lungo intervallo intergravidico e familiarità per PE.

La PE e i disturbi correlati condividono una fisiopatologia comune che coinvolge placentazione anormale, invasione trofoblastica compromessa e disfunzione endoteliale. L'eziologia è multifattoriale e può includere componenti genetiche, immunologiche e vascolari. Dati recenti indicano che i disallineamenti HLA feto-materni, in particolare l'incompatibilità HLA-DR, sono associati a un aumento del rischio di PE.

Questo studio ipotizza che le gravidanze da DO, note per avere un rischio elevato di PE, forniscano un modello rilevante per investigare i meccanismi fisiopatologici della malattia.

OBIETTIVO DELLO STUDIO L'obiettivo di questo studio prospettico di coorte osservazionale è di investigare i meccanismi fisiopatologici e il rischio di pre-eclampsia in donne che rimangono gravide dopo trattamento di fertilità con donazione di ovociti.

La popolazione dello studio comprende due coorti. Queste sono una coorte di donne gravide dopo donazione di ovociti confrontata con una coorte di donne gravide dopo FIVET con gameti autologhi.

DOMANDE DI RICERCA PRIMARIE

• Valutare il rischio di pre-eclampsia nelle gravidanze concepite dopo donazione singola o doppia di gameti rispetto alle gravidanze ottenute utilizzando gameti autologhi.
• Investigare biomarcatori immunologici e angiogenici, nonché marcatori del tipo tissutale HLA, coinvolti nella patogenesi della pre-eclampsia.
• Valutare gli esiti ostetrici e neonatali, inclusi pre-eclampsia, diabete gestazionale, parto pretermine, distacco di placenta, restrizione della crescita intrauterina, asfissia, morbilità neonatale e mortalità tra donne gravide dopo donazione di ovociti o doppia donazione in Danimarca.
• Stabilire un database completo e una biobanca per facilitare future ricerche, inclusi studi di follow-up a lungo termine sui bambini nati dopo donazione di ovociti.

I partecipanti saranno monitorati durante tutta la gravidanza con prelievi di sangue seriali, misurazioni della pressione arteriosa, valutazioni cliniche ed esami ecografici. Gli esiti clinici saranno registrati dopo il parto.

INCLUSIONE DEI PAZIENTI POPOLAZIONE DELLO STUDIO

Lo studio includerà due coorti:

1. Donne che ottengono una gravidanza dopo donazione di ovociti o doppia donazione di gameti (coorte DO).
2. Donne che ottengono una gravidanza dopo trattamento FIVET con loro blastocisti scongelate (autologhe) (coorte controllo FIVET).

Reclutamento e Identificazione dei Partecipanti

I partecipanti saranno identificati precocemente in gravidanza attraverso due percorsi di reclutamento:

1. Reclutamento presso la Clinica di Fertilità (Settimana Gestazionale 7-8)

   o Le donne che si sottopongono a un'ecografia precoce in gravidanza dopo PMA saranno brevemente informate sullo studio dal personale della clinica di fertilità.

   • Se la donna esprime interesse, i suoi dati di contatto (nome, numero CPR e telefono/email) saranno inoltrati al ricercatore principale (PI).
   • Il team di studio contatterà la donna con informazioni dettagliate verbali e scritte.
   • Per le donne che sono pazienti presso l'Ospedale di Herlev, le informazioni saranno fornite di persona e sarà consegnato un foglio informativo stampato.
   • Per le donne trattate presso cliniche collaboranti (Rigshospitalet, Sellmer Fertility, Aleris Hamlet, Copenhagen Fertility Center, Trianglen), le informazioni per i pazienti saranno fornite telefonicamente e le informazioni scritte saranno consegnate o inviate tramite posta digitale sicura (e-Boks).

2. Riferimento dal Medico di Medicina Generale (Settimana Gestazionale 8-10)

   o Quando le donne sono inviate dal loro medico di medicina generale al reparto di ostetricia, l'ufficio di visita notificherà al PI i potenziali partecipanti.

   • Le informazioni scritte dello studio saranno inviate tramite e-mail sicura (e-Boks), inclusa la notifica che la donna riceverà una telefonata dal personale dello studio entro pochi giorni.
   • La donna riceverà informazioni verbali e potrà programmare una visita di inclusione se interessata.

   CONSENSO INFORMATO Tutti i partecipanti riceveranno sia informazioni verbali che scritte sullo studio. Le donne saranno incoraggiate a portare un accompagnatore o un valutatore alla visita di inclusione. La visita di inclusione include informazioni verbali ripetute, opportunità per domande e un periodo di riflessione minimo di 24 ore prima della firma del modulo di consenso. Il consenso copre la partecipazione allo studio, l'accesso alle cartelle cliniche pertinenti e la raccolta di campioni biologici come specificato nel protocollo.

   CRITERI DI ELEGGIBILITÀ

   • Criteri di Inclusione:

   o Donne gravide che hanno concepito tramite donazione di ovociti, doppia donazione di gameti o trattamento FIVET utilizzando i loro ovociti (autologhi).

   o Capacità di comprendere le informazioni dello studio e fornire consenso informato scritto.

   o Disponibilità a partecipare a visite di follow-up durante tutta la gravidanza.

   • Criteri di Esclusione:

   o Ritiro del consenso in qualsiasi momento durante il periodo dello studio.

   • Gravidanza multipla nota al momento dell'inclusione.
   • Condizioni mediche croniche come ipertensione,

   INCLUSIONE Visita di Inclusione (Settimana Gestazionale 10-12) (Visita 1) Alla visita di inclusione, il consenso informato sarà ottenuto dal ricercatore principale o da un infermiere di studio formato. I criteri di eleggibilità saranno verificati e i dati basali saranno raccolti, inclusi informazioni demografiche (età, etnia, stato familiare), storia medica e di fertilità, malattie ereditarie e farmaci attuali. Fattori di stile di vita come fumo e uso di alcol saranno registrati.

   Sarà eseguito un esame fisico, inclusi altezza, peso, pressione arteriosa e frequenza cardiaca. Lo screening di fertilità di routine (striscio, TSH, TPO, AMH, HIV, epatite, sifilide, rosolia) sarà estratto dalle cartelle del paziente. Saranno raccolti campioni di sangue per analisi specifiche dello studio, inclusi biomarcatori di pre-eclampsia.

   Visite di Follow-up (Visita 2-6 e telemedicina)

   I partecipanti subiranno visite di follow-up strutturate durante tutta la gravidanza:

   • Settimana Gestazionale 12-14: Ecografia della translucenza nucale e prelievo di sangue per marcatori di pre-eclampsia.

   • Settimana Gestazionale 18-20: Ecografia dettagliata delle malformazioni e prelievo di sangue per marcatori di pre-eclampsia.

   • Settimana Gestazionale 28: Inizio delle misurazioni settimanali della pressione arteriosa che sono inviate elettronicamente all'ospedale. Prelievo di sangue per marcatori di pre-eclampsia.

   • Settimane Gestazionali 29-33: Monitoraggio remoto settimanale della pressione arteriosa inviato all'ospedale utilizzando un'app.

   • Settimana Gestazionale 34: Visita clinica con ecografia, esame ostetrico e prelievo di sangue per marcatori di pre-eclampsia. Inoltre, monitoraggio remoto della pressione arteriosa.

   • Settimane Gestazionali 35-37: Continuazione del monitoraggio remoto settimanale della pressione arteriosa inviato all'ospedale utilizzando un'app.
   • Settimana Gestazionale 38: Visita clinica con ecografia, esame ostetrico e prelievo di sangue per marcatori di pre-eclampsia. Inoltre, monitoraggio remoto della pressione arteriosa inviato all'ospedale utilizzando un'app.
   • Settimana Gestazionale 39 fino al Parto: Monitoraggio remoto settimanale della pressione arteriosa fino al parto inviato all'ospedale utilizzando un'app.

   Raccolta Dati Postpartum Dopo il parto, i dati sugli esiti clinici saranno ottenuti dalle cartelle mediche elettroniche. Questi includono età gestazionale al parto, modalità del parto, peso alla nascita, malformazioni congenite e complicanze ostetriche come pre-eclampsia, diabete gestazionale, restrizione della crescita intrauterina ed emorragia postpartum.

   MISURE DI ESITO

   Misura di Esito Primaria:

   • Incidenza di pre-eclampsia [Intervallo Temporale: Dalla settimana gestazionale 20 fino al parto]

   o La pre-eclampsia è definita come ipertensione di nuova insorgenza (sistolica ≥ 140 mmHg o diastolica ≥ 90 mmHg) e proteinuria (≥300 mg/24h) e/o segni di disfunzione d'organo dopo 20 settimane di gestazione. L'esito primario confronta l'incidenza nelle gravidanze dopo donazione di ovociti o doppia donazione di gameti rispetto alle gravidanze dopo FIVET con ovociti autologhi.

   Misure di Esito Secondarie:

1. Biomarcatori immunologici e angiogenici [Intervallo Temporale: Dall'inclusione fino al parto]

   o Livelli di biomarcatori specifici misurati nel sangue materno a più punti temporali durante tutta la gravidanza. Di seguito sono riportati esempi.

   o Questi sono marcatori di crescita coinvolti nella gravidanza precoce (PAPP-A, IGF, PlGF, PGF e VEGFR), citochine pro- e infiammatorie (Interleuchine, TNF-α e Interferone-γ), marcatori di attivazione del complemento e delle piastrine (Selectina e BF-4) e marcatori per coagulazione e fibrinolisi (Complessi trombina/anti-trombina e fibrinogenesi/fibrinolisi ex vivo).

2. Marcatori del tipo tissutale HLA

   o Analisi dei disallineamenti HLA tra feto e madre e loro associazione con il rischio di pre-eclampsia.

3. Complicanze ostetriche [Intervallo Temporale: Dall'inclusione fino al parto]

   o Incidenza di pre-eclampsia, emorragia postpartum, taglio cesareo, diabete gestazionale, parto pretermine (<37 settimane), RCIU e distacco di placenta.

4. Esiti neonatali [Intervallo Temporale: Nascita fino alla dimissione ospedaliera]

   • Incidenza di restrizione della crescita intrauterina, asfissia neonatale, morbilità neonatale e mortalità neonatale.
5. Istituzione di un database e di una biobanca o Raccolta di dati clinici e campioni biologici per consentire future ricerche, inclusi potenziali follow-up a lungo termine dei bambini nati dopo donazione di ovociti.

RACCOLTA E GESTIONE DEI DATI Il consenso informato firmato consente l'accesso alle cartelle mediche materne e neonatali pertinenti per scopi di studio. Tutti i dati dei partecipanti saranno raccolti in un sistema di acquisizione dati elettronico sicuro (REDCAP) conforme alle normative locali sulla protezione dei dati. A ciascun partecipante sarà assegnato un ID studio univoco per garantire la riservatezza. I dati di origine includeranno cartelle mediche elettroniche, risultati di laboratorio, referti ecografici e dati di monitoraggio della telemedicina. Solo il personale autorizzato dello studio avrà accesso ai dati identificativi.

Tutti i dati dello studio saranno registrati in moduli di report dei casi (CRF) e revisionati per completezza e accuratezza. Le query saranno risolte prontamente con i siti dello studio. I dati saranno sottoposti a backup regolari e saranno mantenute tracce di audit per monitorare eventuali modifiche al dataset.

ARCHIVIAZIONE DEI DATI E RISERVATEZZA I dati dello studio saranno archiviati su server sicuri con crittografia. L'accesso alle informazioni identificative sarà limitato al ricercatore principale e al personale designato dello studio. I dati saranno conservati per un minimo di 15 anni dopo la fine dello studio, in conformità con le linee guida istituzionali e nazionali.

ANALISI STATISTICA L'analisi dei dati sarà eseguita secondo un piano di analisi statistica predefinito. Statistiche descrittive saranno utilizzate per riassumere le caratteristiche basali e gli esiti clinici. Le variabili continue saranno espresse come medie con deviazioni standard o mediane con intervalli interquartili, a seconda della distribuzione. Le variabili categoriche saranno presentate come conteggi e percentuali.

I confronti tra gruppi (ad es., donazione di ovociti vs. gravidanze FIVET) saranno condotti utilizzando test statistici appropriati, come test t o test U di Mann-Whitney per variabili continue e test chi-quadrato o test esatto di Fisher per variabili categoriche. Saranno applicati modelli di regressione multivariabile per aggiustare per potenziali fattori confondenti.

Tutti i test statistici saranno a due code e un valore p <0,05 sarà considerato statisticamente significativo. Analisi intermedie potrebbero essere condotte se approvate dal comitato direttivo dello studio, ma le analisi finali includeranno tutti i partecipanti arruolati.

MINIMIZZAZIONE DEL RISCHIO Lo studio comporta un rischio aggiuntivo minimo oltre alla cura clinica standard per donne gravide. I prelievi di sangue saranno eseguiti da personale esperto per minimizzare il disagio. Il monitoraggio della telemedicina garantirà il rilevamento tempestivo di segni precoci di pre-eclampsia o altre complicanze. Qualsiasi partecipante che sviluppi complicanze gravi sarà indirizzato a una gestione clinica immediata secondo i protocolli ostetrici standard.

APPROVAZIONI E REGISTRAZIONE Lo studio è approvato dal Comitato Nazionale per l'Etica della Ricerca Sanitaria (Numero di approvazione H-22068878). Questo studio è stato registrato retrospettivamente su clinicaltrials.gov a causa di una svista amministrativa nell'interpretazione del requisito di registrazione prospettica. Non sono state apportate modifiche al protocollo dopo l'inizio dello studio. Il team di ricerca ha implementato procedure interne riviste per garantire la registrazione prospettica per tutti gli studi futuri.