PRIOR Studie (Riziko preeklampsie u příjemkyň oocytů) (PRIOR)

ÚVOD A POZADÍ Věk matky při početí se celosvětově zvýšil, což vede k vyššímu podílu těhotenství u žen ve věku ≥35 let. V Dánsku se průměrný věk matky při prvním porodu zvýšil z 24 let v roce 1970 na 30 let v roce 2021. Protože plodnost žen po 35. roce věku výrazně klesá, potřeba asistované reprodukce (ART) roste.

Úspěšnost ART s použitím autologních oocytů se po 40. roce věku výrazně snižuje, což činí darování oocytů (OD) relevantní volbou pro ženy se sníženou ovariální rezervou nebo špatnou kvalitou oocytů. OD bylo poprvé zavedeno v roce 1984 k léčbě neplodnosti způsobené předčasným ovariálním selháním a nyní se používá pro různé indikace včetně Turnerova syndromu, předchozí ooforektomie, gonadotoxické terapie a některých genetických poruch.

OD je v Dánsku legální od roku 2007 a dvojité dárcovství gamet od roku 2018. Zdravé ženy do 36 let mohou darovat oocyty anonymně nebo neanonymně. Počet OD procedur v Dánsku vzrostl z 124 v roce 2011 na 2 782 v roce 2022, což v roce 2021 vedlo k 756 porodům. Nárůst je připisován odkládanému mateřství, změnám v legislativě a zvýšené kompenzaci dárců.

Několik studií prokázalo, že těhotenství po OD jsou spojena s vyšším rizikem porodnických komplikací, včetně preeklampsie (PE), intrauterinní růstové restrikce, předčasného porodu, císařského řezu, odtržení placenty a poporodního krvácení. Riziko se zdá být ještě vyšší u těhotenství s dvojitým dárcovstvím gamet. Mechanismy stojící za těmito asociacemi zůstávají nejasné, ale předpokládá se, že zahrnují imunologickou maladaptaci způsobenou vystavením nepaternálním a dárčím antigenům.

PE komplikuje přibližně 3-8 % těhotenství a je definována jako nově vzniklá hypertenze (≥140/90 mmHg) s proteinurií (≥300 mg/24 h) a/nebo známkami orgánové dysfunkce po 20. týdnu těhotenství. Rizikové faktory zahrnují předchozí PE, chronickou hypertenzi, onemocnění ledvin, diabetes, autoimunitní onemocnění, vícečetné těhotenství, nulliparitu, pokročilý věk matky, vysoký BMI, dlouhý interval mezi těhotenstvími a rodinnou anamnézu PE.

PE a související poruchy sdílejí společnou patofyziologii zahrnující abnormální placentaci, narušenou invazi trofoblastu a endoteliální dysfunkci. Etiologie je multifaktoriální a může zahrnovat genetické, imunologické a vaskulární složky. Nedávné údaje naznačují, že fetálně-maternální HLA neshody, zejména HLA-DR inkompatibilita, jsou spojeny se zvýšeným rizikem PE.

Tato studie předpokládá, že těhotenství po OD, u kterých je známo zvýšené riziko PE, poskytují relevantní model pro zkoumání patofyziologických mechanismů onemocnění.

CÍL STUDIE Cílem této prospektivní observační kohortové studie je zkoumat patofyziologické mechanismy a riziko preeklampsie u žen, které otěhotní po léčbě neplodnosti pomocí darování oocytů.

Studijní populace se skládá ze dvou kohort. Jedná se o kohortu žen těhotných po darování oocytů ve srovnání s kohortou žen těhotných po IVF s autologními gametami.

HLAVNÍ VÝZKUMNÉ OTÁZKY

• Posoudit riziko preeklampsie v těhotenstvích početých po jednoduchém nebo dvojitém dárcovství gamet ve srovnání s těhotenstvími dosaženými pomocí autologních gamet.
• Zkoumat imunologické a angiogenní biomarkery, stejně jako markery HLA tkáňového typu, zapojené do patogeneze preeklampsie.
• Vyhodnotit porodnické a neonatální výsledky, včetně preeklampsie, gestačního diabetu, předčasného porodu, odtržení placenty, intrauterinní růstové restrikce, asfyxie, neonatální morbidity a mortality u žen těhotných po darování oocytů nebo dvojitém darování v Dánsku.
• Vytvořit komplexní databázi a biobanku pro usnadnění budoucího výzkumu, včetně dlouhodobých sledovacích studií dětí narozených po darování oocytů.

Účastníci budou během těhotenství monitorováni pomocí sériového odběru krve, měření krevního tlaku, klinických hodnocení a ultrazvukových vyšetření. Klinické výsledky budou zaznamenány po porodu.

ZAŘAZENÍ PACIENTŮ STUDIJNÍ POPULACE

Studie bude zahrnovat dvě kohorty:

1. Ženy, které dosáhnou těhotenství po darování oocytů nebo dvojitém darování gamet (OD kohorta).
2. Ženy, které dosáhnou těhotenství po IVF léčbě s použitím vlastních (autologních) rozmražených blastocyst (IVF kontrolní kohorta).

Nábor a identifikace účastníků

Účastníci budou identifikováni brzy v těhotenství prostřednictvím dvou náborových cest:

1. Nábor v centru léčby neplodnosti (7.-8. týden těhotenství)

   o Ženám, které podstupují časný těhotenský ultrazvuk po ART, bude personálem centra léčby neplodnosti stručně předána informace o studii.

   • Pokud žena projeví zájem, její kontaktní údaje (jméno, CPR číslo a telefon/email) budou předány hlavnímu vyšetřovateli (PI).
   • Tým studie kontaktuje ženu s podrobnými ústními a písemnými informacemi.
   • Pro ženy, které jsou pacientkami Herlev Hospital, budou informace poskytnuty osobně a bude předán tištěný informační list.
   • Pro ženy léčené ve spolupracujících klinikách (Rigshospitalet, Sellmer Fertility, Aleris Hamlet, Copenhagen Fertility Center, Trianglen) budou pacientkám informace poskytnuty telefonicky a písemné informace budou buď předány, nebo zaslány prostřednictvím zabezpečené digitální pošty (e-Boks).

2. Doporučení od praktického lékaře (8.-10. týden těhotenství)

   o Když jsou ženy odeslány svým praktickým lékařem na porodnické oddělení, registrační kancelář upozorní PI na potenciální účastníky.

   • Písemné informace o studii budou zaslány prostřednictvím zabezpečeného e-mailu (e-Boks), včetně oznámení, že žena obdrží telefonát od personálu studie během několika dní.
   • Žena obdrží ústní informace a v případě zájmu si může naplánovat zařazovací návštěvu.

   INFORMOVANÝ SOUHLAS Všichni účastníci obdrží ústní i písemné informace o studii. Ženy budou povzbuzovány, aby si na zařazovací návštěvu přivedly doprovod nebo opatrovníka. Zařazovací návštěva zahrnuje opakované ústní informace, možnost otázek a minimálně 24hodinovou reflexní lhůtu před podpisem formuláře souhlasu. Souhlas pokrývá účast ve studii, přístup k relevantním klinickým záznamům a odběr biologických vzorků podle specifikace v protokolu.

   KRITÉRIA ZPŮSOBILOSTI

   • Kritéria zařazení:

   o Těhotné ženy, které otěhotněly pomocí darování oocytů, dvojitého darování gamet nebo IVF léčby s použitím vlastních (autologních) oocytů.

   o Schopnost porozumět informacím o studii a poskytnout písemný informovaný souhlas.

   o Ochota účastnit se následných návštěv během těhotenství.

   • Kritéria vyloučení:

   o Odvolání souhlasu kdykoli během studie.

   • Známé vícečetné těhotenství v době zařazení.
   • Chronická onemocnění jako hypertenze,

   ZAŘAZENÍ Zařazovací návštěva (10.-12. týden těhotenství) (Návštěva 1) Při zařazovací návštěvě bude hlavním vyšetřovatelem nebo vyškolenou studijní sestrou získán informovaný souhlas. Budou ověřena kritéria způsobilosti a budou shromážděna výchozí data, včetně demografických informací (věk, etnicita, rodinný stav), lékařské a reprodukční anamnézy, dědičných onemocnění a současné medikace. Budou zaznamenány faktory životního stylu, jako je kouření a užívání alkoholu.

   Bude provedeno fyzikální vyšetření, včetně výšky, hmotnosti, krevního tlaku a srdeční frekvence. Rutinní screening plodnosti (stěr, TSH, TPO, AMH, HIV, hepatitida, syfilis, zarděnky) bude extrahován z pacientčiných dokumentů. Budou odebrány krevní vzorky pro studie specifické analýzy, včetně biomarkerů preeklampsie.

   Následné návštěvy (Návštěva 2-6 a telemedicína)

   Účastníci podstoupí strukturované následné návštěvy během těhotenství:

   • 12.-14. týden těhotenství: Ultrazvuk nuchální translucence a odběr krve pro markery preeklampsie.

   • 18.-20. týden těhotenství: Detailní ultrazvuk malformací a odběr krve pro markery preeklampsie.

   • 28. týden těhotenství: Zahájení týdenních měření krevního tlaku, která jsou elektronicky odesílána do nemocnice. Odběr krve pro markery preeklampsie.

   • 29.-33. týden těhotenství: Týdenní vzdálené monitorování krevního tlaku odesílané do nemocnice pomocí aplikace.

   • 34. týden těhotenství: Klinická návštěva s ultrazvukem, porodnickým vyšetřením a odběrem krve pro markery preeklampsie. Navíc vzdálené monitorování krevního tlaku.

   • 35.-37. týden těhotenství: Pokračující týdenní vzdálené monitorování krevního tlaku odesílané do nemocnice pomocí aplikace.
   • 38. týden těhotenství: Klinická návštěva s ultrazvukem, porodnickým vyšetřením a odběrem krve pro markery preeklampsie. Navíc vzdálené monitorování krevního tlaku odesílané do nemocnice pomocí aplikace.
   • 39. týden těhotenství až do porodu: Týdenní vzdálené monitorování krevního tlaku až do porodu odesílané do nemocnice pomocí aplikace.

   Poporodní sběr dat Po porodu budou klinická výsledková data získána z elektronických lékařských záznamů. To zahrnuje gestační věk při porodu, způsob porodu, porodní hmotnost, vrozené malformace a porodnické komplikace jako preeklampsie, gestační diabetes, intrauterinní růstová restrikce a poporodní krvácení.

   VÝSLEDNÉ MĚŘÍTKA

   Primární výsledkové měřítko:

   • Incidence preeklampsie [Časový rámec: Od 20. týdne těhotenství do porodu]

   o Preeklampsie je definována jako nově vzniklá hypertenze (systolická ≥ 140 mmHg nebo diastolická ≥ 90 mmHg) a proteinurie (≥300 mg/24h) a/nebo známky orgánové dysfunkce po 20. týdnu těhotenství. Primární výsledek porovnává incidenci v těhotenstvích po darování oocytů nebo dvojitém darování gamet versus těhotenství po IVF s autologními oocyty.

   Sekundární výsledková měřítka:

1. Imunologické a angiogenní biomarkery [Časový rámec: Od zařazení do porodu]

   o Hladiny specifických biomarkerů měřených v mateřské krvi v několika časových bodech během těhotenství. Níže jsou uvedeny příklady.

   o Jedná se o růstové markery zapojené do raného těhotenství (PAPP-A, IGF, PlGF, PGF a VEGFR), pro- a zánětlivé cytokiny (interleukiny, TNF-α a interferon-γ), markery aktivace komplementu a trombocytů (selektin a BF-4) a markery koagulace a fibrinolýzy (trombin/anti-trombinové komplexy a ex vivo fibrinogeneze/fibrinolýza).

2. Markery HLA tkáňového typu

   o Analýza HLA neshod mezi plodem a matkou a jejich asociace s rizikem preeklampsie.

3. Porodnické komplikace [Časový rámec: Od zařazení do porodu]

   o Incidence preeklampsie, poporodního krvácení, císařského řezu, gestačního diabetu, předčasného porodu (<37 týdnů), IUGR a odtržení placenty.

4. Neonatální výsledky [Časový rámec: Porod až do propuštění z nemocnice]

   • Incidence intrauterinní růstové restrikce, porodní asfyxie, neonatální morbidity a neonatální mortality.
5. Založení databáze a biobanky o Sběr klinických dat a biologických vzorků pro umožnění budoucího výzkumu, včetně potenciálního dlouhodobého sledování dětí narozených po darování oocytů.

SBĚR A ZPRACOVÁNÍ DAT Podepsaný informovaný souhlas umožňuje přístup k relevantním lékařským záznamům matky a novorozence pro účely studie. Všechna data účastníků budou shromážděna v zabezpečeném elektronickém systému pro sběr dat (REDCAP) v souladu s místními předpisy na ochranu dat. Každý účastník bude přiřazen jedinečný studijní ID pro zajištění důvěrnosti. Zdrojová data budou zahrnovat elektronické lékařské záznamy, laboratorní výsledky, ultrazvukové zprávy a telemedicínská monitorovací data. Přístup k identifikovatelným datům budou mít pouze autorizovaní pracovníci studie.

Všechna studijní data budou zaznamenána v záznamech o případech (CRFs) a kontrolována na úplnost a přesnost. Dotazy budou okamžitě řešeny se studijními místy. Data budou pravidelně zálohována a budou vedeny audity pro sledování jakýchkoli změn v datové sadě.

ULOŽENÍ A DŮVĚRNOST DAT Studijní data budou uložena na zabezpečených serverech s šifrováním. Přístup k identifikovatelným informacím bude omezen na hlavního vyšetřovatele a určený studijní personál. Data budou uchovávána po dobu minimálně 15 let po ukončení studie v souladu s institucionálními a národními směrnicemi.

STATISTICKÁ ANALÝZA Analýza dat bude provedena podle předem definovaného plánu statistické analýzy. Pro shrnutí základních charakteristik a klinických výsledků budou použity popisné statistiky. Spojité proměnné budou vyjádřeny jako průměry se směrodatnými odchylkami nebo mediány s mezikvartilovými rozsahy, v závislosti na distribuci. Kategorické proměnné budou prezentovány jako počty a procenta.

Srovnání mezi skupinami (např. darování oocytů vs. IVF těhotenství) budou provedena pomocí vhodných statistických testů, jako jsou t-testy nebo Mann-Whitneyho U testy pro spojité proměnné a chí-kvadrát nebo Fisherovy exaktní testy pro kategorické proměnné. Pro úpravu na potenciální rušivé faktory budou použity multivariační regresní modely.

Všechny statistické testy budou oboustranné a p-hodnota <0,05 bude považována za statisticky významnou. Mezitímní analýzy mohou být provedeny, pokud je schválí řídící výbor studie, ale konečné analýzy budou zahrnovat všechny zařazené účastníky.

MINIMALIZACE RIZIK Studie zahrnuje minimální dodatečné riziko nad rámec standardní klinické péče pro těhotné ženy. Odběry krve budou prováděny zkušeným personálem pro minimalizaci nepohodlí. Telemedicínské monitorování zajistí včasné odhalení časných známek preeklampsie nebo jiných komplikací. Jakýkoli účastník, u kterého se vyvinou závažné komplikace, bude odeslán k okamžitému klinickému managementu podle standardních porodnických protokolů.

SCHVÁLENÍ A REGISTRACE Studie je schválena Národním výborem pro zdravotní výzkumnou etiku (Schválení č. H-22068878). Tato studie byla registrována retrospektivně na clinicaltrials.gov kvůli administrativnímu přehlédnutí při interpretaci požadavku na prospektivní registraci. Po zahájení studie nebyly provedeny žádné změny v protokolu. Výzkumný tým implementoval revidované interní postupy pro zajištění prospektivní registrace všech budoucích studií.