PRIOR Study (Pre-eclampsia Risk In Oocyte Recipients) (PRIOR)

ВВЕДЕНИЕ И ОБОСНОВАНИЕ Возраст матери при зачатии увеличился во всем мире, что привело к более высокой доле беременностей среди женщин в возрасте ≥35 лет. В Дании средний возраст матери при рождении первого ребенка вырос с 24 лет в 1970 году до 30 лет в 2021 году. Поскольку фертильность женщин значительно снижается после 35 лет, потребность во вспомогательных репродуктивных технологиях (ВРТ) возрастает.

Частота успеха ВРТ с использованием аутологичных ооцитов значительно снижается после 40 лет, что делает донорство ооцитов (ДО) актуальным вариантом для женщин со сниженным овариальным резервом или плохим качеством ооцитов. ДО было впервые введено в 1984 году для лечения бесплодия, вызванного преждевременной недостаточностью яичников, и в настоящее время используется при различных показаниях, включая синдром Тернера, предшествующую овариэктомию, гонадотоксическую терапию и некоторые генетические нарушения.

ДО является законным в Дании с 2007 года, а двойное гаметное донорство — с 2018 года. Здоровые женщины до 36 лет могут анонимно или неанонимно донировать ооциты. Количество процедур ДО в Дании увеличилось со 124 в 2011 году до 2782 в 2022 году, что привело к 756 родам в 2021 году. Рост связан с отложенным материнством, изменениями в законодательстве и увеличением компенсации донорам.

Несколько исследований продемонстрировали, что беременности после ДО связаны с более высоким риском акушерских осложнений, включая преэклампсию (ПЭ), задержку внутриутробного развития, преждевременные роды, кесарево сечение, отслойку плаценты и послеродовое кровотечение. Риск, по-видимому, еще выше при беременности в результате двойного гаметного донорства. Механизмы, лежащие в основе этих ассоциаций, остаются неясными, но, как считается, связаны с иммунной дезадаптацией из-за воздействия чужеродных отцовских и донорских антигенов.

ПЭ осложняет примерно 3-8% беременностей и определяется как впервые возникшая гипертензия (≥140/90 мм рт.ст.) с протеинурией (≥300 мг/24 ч) и/или признаками органной дисфункции после 20 недель гестации. Факторы риска включают предшествующую ПЭ, хроническую гипертензию, заболевания почек, диабет, аутоиммунные заболевания, многоплодную беременность, нерожавших, пожилой возраст матери, высокий ИМТ, длительный интервал между беременностями и семейный анамнез ПЭ.

ПЭ и родственные расстройства имеют общую патофизиологию, включающую аномальную плацентацию, нарушение инвазии трофобласта и эндотелиальную дисфункцию. Этиология многофакторна и может включать генетические, иммунологические и сосудистые компоненты. Последние данные указывают, что несовместимость HLA между плодом и матерью, особенно несовместимость HLA-DR, связана с повышенным риском ПЭ.

В данном исследовании выдвигается гипотеза, что беременности после ДО, известные повышенным риском ПЭ, представляют собой релевантную модель для изучения патофизиологических механизмов заболевания.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Целью этого проспективного наблюдательного когортного исследования является изучение патофизиологических механизмов и риска преэклампсии у женщин, забеременевших после лечения бесплодия с использованием донорских ооцитов.

Исследуемая популяция состоит из двух когорт. Это когорта женщин, беременных после донорства ооцитов, по сравнению с когортой женщин, беременных после ЭКО с аутологичными гаметами.

ОСНОВНЫЕ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЕ ВОПРОСЫ

• Оценить риск преэклампсии при беременностях, наступивших после одиночного или двойного гаметного донорства, по сравнению с беременностями, достигнутыми с использованием аутологичных гамет.
• Исследовать иммунологические и ангиогенные биомаркеры, а также маркеры HLA-типа тканей, участвующие в патогенезе преэклампсии.
• Оценить акушерские и неонатальные исходы, включая преэклампсию, гестационный диабет, преждевременные роды, отслойку плаценты, задержку внутриутробного развития, асфиксию, неонатальную заболеваемость и смертность среди женщин, беременных после донорства ооцитов или двойного донорства в Дании.
• Создать комплексную базу данных и биобанк для облегчения будущих исследований, включая долгосрочные проспективные исследования детей, рожденных после донорства ооцитов.

Участницы будут находиться под наблюдением на протяжении всей беременности с серийным забором крови, измерением артериального давления, клиническими оценками и ультразвуковыми исследованиями. Клинические исходы будут регистрироваться после родов.

ВКЛЮЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ИССЛЕДУЕМАЯ ПОПУЛЯЦИЯ

В исследование будут включены две когорты:

1. Женщины, которые забеременели после донорства ооцитов или двойного гаметного донорства (когорта ДО).
2. Женщины, которые забеременели после лечения ЭКО с использованием собственных (аутологичных) размороженных бластоцист (контрольная когорта ЭКО).

Набор и идентификация участниц

Участницы будут идентифицированы на ранних сроках беременности через два пути набора:

1. Набор в клинике репродукции (7-8 неделя гестации)

   o Женщины, проходящие раннее ультразвуковое исследование после ВРТ, будут кратко проинформированы о исследовании сотрудниками клиники репродукции.

   • Если женщина проявит интерес, ее контактные данные (имя, номер CPR и телефон/email) будут переданы главному исследователю (ГИ).
   • Команда исследования свяжется с женщиной для предоставления подробной устной и письменной информации.
   • Для женщин, являющихся пациентками больницы Херлев, информация будет предоставлена лично, и будет выдан печатный информационный лист.
   • Для женщин, проходящих лечение в сотрудничающих клиниках (Ригсхоспиталет, Селлмер Фертилити, Алерис Хамлет, Копенгаген Фертилити Центр, Трианглен), информация о пациентке будет предоставлена по телефону, а письменная информация будет либо выдана на руки, либо отправлена через защищенную цифровую почту (e-Boks).

2. Направление от врача общей практики (8-10 неделя гестации)

   o Когда женщины направляются от своего врача общей практики в акушерское отделение, регистратура уведомит ГИ о потенциальных участницах.

   • Письменная информация об исследовании будет отправлена через защищенную электронную почту (e-Boks), включая уведомление о том, что женщина получит телефонный звонок от сотрудников исследования в течение нескольких дней.
   • Женщина получит устную информацию и, при желании, может запланировать визит для включения.

   ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ Все участницы получат как устную, так и письменную информацию об исследовании. Женщин будут поощрять приводить сопровождающего или доверенное лицо на визит включения. Визит включения включает повторную устную информацию, возможность задать вопросы и минимальный 24-часовой период для размышлений перед подписанием формы согласия. Согласие охватывает участие в исследовании, доступ к соответствующим клиническим записям и сбор биологических образцов, как указано в протоколе.

   КРИТЕРИИ ОТБОРА

   • Критерии включения:

   o Беременные женщины, которые зачали с помощью донорства ооцитов, двойного гаметного донорства или лечения ЭКО с использованием собственных (аутологичных) ооцитов.

   o Способность понимать информацию об исследовании и предоставить письменное информированное согласие.

   o Готовность участвовать в контрольных визитах на протяжении всей беременности.

   • Критерии исключения:

   o Отзыв согласия в любое время в течение периода исследования.

   • Известная многоплодная беременность на момент включения.
   • Хронические заболевания, такие как гипертензия,

   ВКЛЮЧЕНИЕ Визит включения (10-12 неделя гестации) (Визит 1) На визите включения информированное согласие будет получено главным исследователем или обученной исследовательской медсестрой. Критерии отбора будут проверены, и будут собраны исходные данные, включая демографическую информацию (возраст, этническая принадлежность, семейное положение), медицинский и репродуктивный анамнез, наследственные заболевания и текущие лекарства. Будут зарегистрированы факторы образа жизни, такие как курение и употребление алкоголя.

   Будет проведен физический осмотр, включая рост, вес, артериальное давление и частоту сердечных сокращений. Рутинный скрининг фертильности (мазок, ТТГ, ТПО, АМГ, ВИЧ, гепатит, сифилис, краснуха) будет извлечен из файлов пациентки. Будут собраны образцы крови для специфических анализов исследования, включая биомаркеры преэклампсии.

   Контрольные визиты (Визиты 2-6 и телемедицина)

   Участницы будут проходить структурированные контрольные визиты на протяжении всей беременности:

   • 12-14 неделя гестации: Ультразвуковое исследование воротникового пространства и забор крови для маркеров преэклампсии.

   • 18-20 неделя гестации: Детальное ультразвуковое исследование на пороки развития и забор крови для маркеров преэклампсии.

   • 28 неделя гестации: Начало еженедельных измерений артериального давления, которые отправляются в больницу в электронном виде. Забор крови для маркеров преэклампсии.

   • 29-33 недели гестации: Еженедельный удаленный мониторинг артериального давления, отправляемый в больницу с помощью приложения.

   • 34 неделя гестации: Клинический визит с ультразвуковым исследованием, акушерским осмотром и забором крови для маркеров преэклампсии. Дополнительно удаленный мониторинг артериального давления.

   • 35-37 недели гестации: Продолжение еженедельного удаленного мониторинга артериального давления, отправляемого в больницу с помощью приложения.
   • 38 неделя гестации: Клинический визит с ультразвуковым исследованием, акушерским осмотром и забором крови для маркеров преэклампсии. Дополнительно удаленный мониторинг артериального давления, отправляемый в больницу с помощью приложения.
   • 39 неделя гестации до родов: Еженедельный удаленный мониторинг артериального давления до родов, отправляемый в больницу с помощью приложения.

   Сбор данных после родов После родов данные о клинических исходах будут получены из электронных медицинских карт. Это включает гестационный возраст при родах, способ родоразрешения, вес при рождении, врожденные пороки развития и акушерские осложнения, такие как преэклампсия, гестационный диабет, задержка внутриутробного развития и послеродовое кровотечение.

   ПОКАЗАТЕЛИ ИСХОДОВ

   Основной показатель исхода:

   • Частота преэклампсии [Временные рамки: С 20 недели гестации до родов]

   o Преэклампсия определяется как впервые возникшая гипертензия (систолическое ≥ 140 мм рт.ст. или диастолическое ≥ 90 мм рт.ст.) и протеинурия (≥300 мг/24ч) и/или признаки органной дисфункции после 20 недель гестации. Основной исход сравнивает частоту при беременностях после донорства ооцитов или двойного гаметного донорства с беременностями после ЭКО с аутологичными ооцитами.

   Второстепенные показатели исхода:

1. Иммунологические и ангиогенные биомаркеры [Временные рамки: С момента включения до родов]

   o Уровни специфических биомаркеров, измеренные в материнской крови в несколько моментов времени на протяжении беременности. Ниже приведены примеры.

   o Это маркеры роста, участвующие в ранней беременности (PAPP-A, IGF, PlGF, PGF и VEGFR), про- и воспалительные цитокины (интерлейкины, TNF-α и интерферон-γ), маркеры активации комплемента и тромбоцитов (селектин и BF-4), а также маркеры коагуляции и фибринолиза (комплексы тромбин/антитромбин и экс виво фибриногенез/фибринолиз).

2. Маркеры HLA-типа тканей

   o Анализ несовместимости HLA между плодом и матерью и их связи с риском преэклампсии.

3. Акушерские осложнения [Временные рамки: С момента включения до родов]

   o Частота преэклампсии, послеродового кровотечения, кесарева сечения, гестационного диабета, преждевременных родов (<37 недель), ЗВУР и отслойки плаценты.

4. Неонатальные исходы [Временные рамки: С рождения до выписки из больницы]

   • Частота задержки внутриутробного развития, асфиксии при рождении, неонатальной заболеваемости и неонатальной смертности.
5. Создание базы данных и биобанка o Сбор клинических данных и биологических образцов для обеспечения возможности будущих исследований, включая потенциальное долгосрочное наблюдение за детьми, рожденными после донорства ооцитов.

СБОР И ОБРАБОТКА ДАННЫХ Подписанное информированное согласие позволяет получить доступ к соответствующим медицинским картам матери и новорожденного для целей исследования. Все данные участниц будут собраны в защищенной системе электронного сбора данных (REDCAP), соответствующей местным нормам защиты данных. Каждой участнице будет присвоен уникальный идентификатор исследования для обеспечения конфиденциальности. Исходные данные будут включать электронные медицинские карты, результаты лабораторных исследований, отчеты ультразвуковых исследований и данные телемедицинского мониторинга. Только уполномоченный персонал исследования будет иметь доступ к идентифицируемым данным.

Все данные исследования будут записаны в карты регистрации случаев (КРС) и проверены на полноту и точность. Запросы будут оперативно решаться с исследовательскими центрами. Данные будут регулярно резервироваться, и будут вестись аудиторские журналы для отслеживания любых изменений в наборе данных.

ХРАНЕНИЕ И КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ДАННЫХ Данные исследования будут храниться на защищенных серверах с шифрованием. Доступ к идентифицирующей информации будет ограничен главным исследователем и назначенным персоналом исследования. Данные будут храниться как минимум 15 лет после окончания исследования в соответствии с институциональными и национальными руководствами.

СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ Анализ данных будет проводиться в соответствии с заранее определенным планом статистического анализа. Описательная статистика будет использоваться для обобщения исходных характеристик и клинических исходов. Непрерывные переменные будут выражены как средние значения со стандартными отклонениями или медианы с межквартильными размахами, в зависимости от распределения. Категориальные переменные будут представлены в виде количеств и процентов.

Сравнения между группами (например, донорство ооцитов vs. беременности ЭКО) будут проводиться с использованием соответствующих статистических тестов, таких как t-тесты или U-тест Манна-Уитни для непрерывных переменных и критерий хи-квадрат или точный тест Фишера для категориальных переменных. Многовариантные регрессионные модели будут применены для корректировки потенциальных искажающих факторов.

Все статистические тесты будут двусторонними, и p-значение <0,05 будет считаться статистически значимым. Промежуточные анализы могут быть проведены, если они одобрены руководящим комитетом исследования, но окончательные анализы будут включать всех зарегистрированных участниц.

МИНИМИЗАЦИЯ РИСКОВ Исследование сопряжено с минимальным дополнительным риском помимо стандартной клинической помощи беременным женщинам. Заборы крови будут выполняться опытным персоналом для минимизации дискомфорта. Телемедицинский мониторинг обеспечит своевременное обнаружение ранних признаков преэклампсии или других осложнений. Любая участница, у которой разовьются тяжелые осложнения, будет направлена на немедленное клиническое ведение в соответствии со стандартными акушерскими протоколами.

УТВЕРЖДЕНИЯ И РЕГИСТРАЦИЯ Исследование одобрено Национальным комитетом по этике научных исследований в области здравоохранения (Утверждение № H-22068878). Это исследование было зарегистрировано ретроспективно на clinicaltrials.gov из-за административного упущения в интерпретации требования проспективной регистрации. Никаких изменений в протокол после начала исследования не вносилось. Исследовательская команда внедрила пересмотренные внутренние процедуры для обеспечения проспективной регистрации всех будущих исследований.