PRIOR-studiet (Risiko for præeklampsi hos modtagere af ægceller) (PRIOR)

INDLEDNING OG BAGGUND Moders alder ved undfangelsen er steget globalt, hvilket har ført til en højere andel af graviditeter blandt kvinder i alderen ≥35 år. I Danmark er den gennemsnitlige moders alder ved første fødsel steget fra 24 år i 1970 til 30 år i 2021. Da kvinders frugtbarhed aftager markant efter 35 års alderen, er behovet for assisteret reproduktionsteknologi (ART) stigende.

Succesraten for ART med autologe ægceller falder betydeligt efter 40 års alderen, hvilket gør ægdonation (OD) til en relevant mulighed for kvinder med nedsat ovarie-reserve eller dårlig æg-kvalitet. OD blev først introduceret i 1984 til behandling af infertilitet på grund af for tidlig ovarie-svigt og bruges nu til forskellige indikationer inklusive Turner syndrom, tidligere oophorektomi, gonadotoksisk terapi og visse genetiske lidelser.

OD har været lovligt i Danmark siden 2007 og dobbelt gamedonation siden 2018. Sunde kvinder under 36 år kan donere æg anonymt eller ikke-anonymt. Antallet af OD-procedurer i Danmark er steget fra 124 i 2011 til 2.782 i 2022, hvilket resulterede i 756 fødsler i 2021. Stigningen tilskrives udskudt moderskab, lovændringer og øget donor-kompensation.

Flere studier har vist, at graviditeter efter OD er forbundet med en højere risiko for obstetriske komplikationer, inklusive preeklampsi (PE), intrauterin væksthæmning, for tidlig fødsel, kejsersnit, placental abruption og postpartum blødning. Risikoen synes at være endnu højere i dobbelt gamedonations-graviditeter. Mekanismerne bag disse associationer forbliver uklare, men menes at involvere immun-maladaptation på grund af eksponering for ikke-selv paternelle og donor-antigener.

PE komplicerer ca. 3-8% af graviditeter og defineres som nyopstået hypertension (≥140/90 mmHg) med proteinuri (≥300 mg/24 t) og/eller tegn på organ-dysfunktion efter 20 ugers gestation. Risikofaktorer inkluderer tidligere PE, kronisk hypertension, nyresygdom, diabetes, autoimmun sygdom, multifetal gestation, nulliparitet, fremskreden moders alder, højt BMI, langt interpregnancy interval og familiehistorie med PE.

PE og relaterede lidelser deler en fælles patofysiologi, der involverer unormal placentation, nedsat trofoblast-invasion og endothelial dysfunktion. Ætiologien er multifaktoriell og kan inkludere genetiske, immunologiske og vaskulære komponenter. Nylige data indikerer, at foster-moders HLA-mismatches, især HLA-DR inkompatibilitet, er forbundet med øget PE-risiko.

Dette studie formoder, at OD-graviditeter, som er kendt for at have forhøjet risiko for PE, giver en relevant model til at undersøge sygdommens patofysiologiske mekanismer.

STUDIE MÅL Formålet med dette prospektive observationskohortestudie er at undersøge de patofysiologiske mekanismer og risikoen for preeklampsi hos kvinder, der bliver gravide efter fertilitetsbehandling med ægdonation.

Studiepopulationen omfatter to kohorter. Dette er en kohorte af kvinder gravide efter ægdonation sammenlignet med en kohorte af kvinder gravide efter IVF med autologe gameter.

PRIMÆRE FORSKNINGSSPØRGSMÅL

• At vurdere risikoen for preeklampsi i graviditeter undfanget efter enkelt eller dobbelt gamedonation sammenlignet med graviditeter opnået ved brug af autologe gameter.
• At undersøge immunologiske og angiogene biomarkører samt HLA-vævnstype-markører involveret i patogenesen af preeklampsi.
• At evaluere obstetriske og neonatale udfald, inklusive preeklampsi, graviditetsdiabetes, for tidlig fødsel, placental abruption, intrauterin væksthæmning, asfyksi, neonatal morbiditet og mortalitet blandt kvinder gravide efter æg- eller dobbeltdonation i Danmark.
• At etablere en omfattende database og biobank for at lette fremtidig forskning, inklusive langtidsopfølgende studier af børn født efter ægdonation.

Deltagere vil blive overvåget gennem hele graviditeten med seriel blodprøvetagning, blodtryksmålinger, kliniske vurderinger og ultralydsundersøgelser. Kliniske udfald vil blive registreret postpartum.

INKLUSION AF PATIENTER STUDIEPOPULATION

Studiet vil inkludere to kohorter:

1. Kvinder, der opnår graviditet efter æg- eller dobbelt gamedonation (OD-kohorten).
2. Kvinder, der opnår graviditet efter IVF-behandling med deres egne (autologe) frosne-optøede blastocyster (IVF-kontrolkohorten).

Rekruttering og Identifikation af Deltagere

Deltagere vil blive identificeret tidligt i graviditeten gennem to rekrutteringsveje:

1. Fertilitetsklinik Rekruttering (Gestationsuge 7-8)

   o Kvinder, der deltager i en tidlig graviditetsultralyd efter ART, vil kort blive informeret om studiet af fertilitetsklinikpersonalet.

   • Hvis kvinden udtrykker interesse, vil hendes kontaktoplysninger (navn, CPR-nummer og telefon/e-mail) blive videresendt til hovedundersøgeren (PI).
   • Studieholdet vil kontakte kvinden med detaljeret mundtlig og skriftlig information.
   • For kvinder, der er patienter på Herlev Hospital, vil information blive givet personligt, og et trykt informationsark vil blive udleveret.
   • For kvinder behandlet på samarbejdende klinikker (Rigshospitalet, Sellmer Fertility, Aleris Hamlet, Copenhagen Fertility Center, Trianglen), vil patientinformation blive givet via telefon, og skriftlig information vil enten blive udleveret eller sendt via sikker digital post (e-Boks).

2. Henvisning fra Almen Praktiserende Læge (Gestationsuge 8-10)

   o Når kvinder henvises fra deres almen praktiserende læge til obstetrisk afdeling, vil visitationen underrette PI om potentielle deltagere.

   • Skriftlig studieinformation vil blive sendt via sikker e-mail (e-Boks), inklusive meddelelse om, at kvinden vil modtage et telefonopkald fra studiestab inden for få dage.
   • Kvinden vil modtage mundtlig information og kan planlægge et inklusionsbesøg, hvis interesseret.

   INFORMERET SAMTYKKE Alle deltagere vil modtage både mundtlig og skriftlig information om studiet. Kvinder vil blive opfordret til at medbringe en ledsager eller vurderingsperson til inklusionsbesøget. Inklusionsbesøget inkluderer gentagen mundtlig information, mulighed for spørgsmål og en minimum 24-timers reflektionsperiode før underskrivelse af samtykkeerklæringen. Samtykke dækker studie-deltagelse, adgang til relevante kliniske journaler og indsamling af biologiske prøver som specificeret i protokollen.

   BERETTIGELSESKRITERIER

   • Inklusionskriterier:

   o Gravide kvinder, der blev gravide gennem ægdonation, dobbelt gamedonation eller IVF-behandling ved brug af deres egne (autologe) ægceller.

   o Evne til at forstå studieinformation og give skriftligt informeret samtykke.

   o Villighed til at deltage i opfølgende besøg gennem hele graviditeten.

   • Eksklusionskriterier:

   o Tilbagetrækning af samtykke når som helst i studieperioden.

   • Kendt multifetal graviditet på inklusionstidspunktet.
   • Kroniske medicinske tilstande såsom hypertension,

   INKLUSION Inklusionsbesøg (Gestationsuge 10-12) (Besøg 1) Ved inklusionsbesøget vil informeret samtykke blive indhentet af hovedundersøgeren eller en trænet studieklinikassistent. Berettigelseskriterier vil blive verificeret, og baseline-data vil blive indsamlet, inklusive demografisk information (alder, etnicitet, familiestatus), medicinsk og fertilitetshistorie, arvelige sygdomme og nuværende medicin. Livsstilsfaktorer såsom rygning og alkoholbrug vil blive registreret.

   En fysisk undersøgelse vil blive udført, inklusive højde, vægt, blodtryk og puls. Rutinemæssig fertilitetsscreening (udstryg, TSH, TPO, AMH, HIV, hepatitis, syfilis, røde hunde) vil blive udtrukket fra patientjournalerne. Blodprøver til studie-specifikke analyser, inklusive preeklampsi-biomarkører, vil blive indsamlet.

   Opfølgende Besøg (Besøg 2-6 og telemedicin)

   Deltagere vil gennemgå struktureret opfølgning gennem hele graviditeten:

   • Gestationsuge 12-14: Nuchal translucens ultralyd og blodprøvetagning for preeklampsi-markører.

   • Gestationsuge 18-20: Detaljeret malformationsultralyd og blodprøvetagning for preeklampsi-markører.

   • Gestationsuge 28: Initiering af ugentlige blodtryksmålinger, der sendes elektronisk til hospitalet. Blodprøvetagning for preeklampsi-markører.

   • Gestationsuge 29-33: Ugentlig fjernblodtryksovervågning sendt til hospitalet via en app.

   • Gestationsuge 34: Klinisk besøg med ultralyd, obstetrisk undersøgelse og blodprøvetagning for preeklampsi-markører. Derudover fjernblodtryksovervågning.

   • Gestationsuge 35-37: Fortsat ugentlig fjernblodtryksovervågning sendt til hospitalet via en app.
   • Gestationsuge 38: Klinisk besøg med ultralyd, obstetrisk undersøgelse og blodprøvetagning for preeklampsi-markører. Derudover fjernblodtryksovervågning sendt til hospitalet via en app.
   • Gestationsuge 39 indtil Fødsel: Ugentlig fjernblodtryksovervågning indtil fødsel sendt til hospitalet via en app.

   Postpartum Dataindsamling Efter fødsel vil kliniske udfaldsdata blive indhentet fra elektroniske patientjournaler. Dette inkluderer gestationsalder ved fødsel, fødselsmåde, fødselsvægt, medfødte misdannelser og obstetriske komplikationer såsom preeklampsi, graviditetsdiabetes, intrauterin væksthæmning og postpartum blødning.

   UDFALDSMÅL

   Primært Udfaldsmål:

   • Forekomst af preeklampsi [Tidsramme: Fra gestationsuge 20 indtil fødsel]

   o Preeklampsi defineres som nyopstået hypertension (systolisk ≥ 140 mmHg eller diastolisk ≥ 90 mmHg) og proteinuri (≥300 mg/24t) og/eller tegn på organ-dysfunktion efter 20 ugers gestation. Det primære udfald sammenligner forekomsten i graviditeter efter æg- eller dobbelt gamedonation versus graviditeter efter IVF med autologe ægceller.

   Sekundære Udfaldsmål:

1. Immunologiske og angiogene biomarkører [Tidsramme: Fra inklusion indtil fødsel]

   o Niveauer af specifikke biomarkører målt i moderens blod på flere tidspunkter gennem graviditeten. Nedenfor er eksempler.

   o Dette er vækstmarkører involveret i tidlig graviditet (PAPP-A, IGF, PlGF, PGF og VEGFR), pro- og inflammatoriske cytokiner (Interleukiner, TNF-α og Interferon-γ), komplement og trombocytaktiveringsmarkører (Selectin og BF-4) samt markører for koagulation og fibrinolysis (Thrombin/anti-thrombin komplekser og ex vivo fibrinogenese/fibrinolysis).

2. HLA-vævnstype markører

   o Analyse af HLA-mismatches mellem foster og mor og deres association med preeklampsi-risiko.

3. Obstetriske komplikationer [Tidsramme: Fra inklusion indtil fødsel]

   o Forekomst af preeklampsi, postpartum blødning, kejsersnit, graviditetsdiabetes, for tidlig fødsel (<37 uger), IUGR og placental abruption.

4. Neonatale udfald [Tidsramme: Fødsel indtil hospitalsudskrivelse]

   • Forekomst af intrauterin væksthæmning, fødselsasfyksi, neonatal morbiditet og neonatal mortalitet.
5. Etablering af en database og biobank o Indsamling af kliniske data og biologiske prøver for at muliggøre fremtidig forskning, inklusive potentiel langtidsopfølgning af børn født efter ægdonation.

DATAINDSAMLING OG HÅNDTERING Underskrevet informeret samtykke giver adgang til relevante moders og neonatale medicinske journaler til studieformål. Alle deltagerdata vil blive indsamlet i et sikkert elektronisk dataindsamlingssystem (REDCAP) i overensstemmelse med lokale databeskyttelsesregler. Hver deltager vil blive tildelt et unikt studie-ID for at sikre fortrolighed. Kildedata vil inkludere elektroniske patientjournaler, laboratorieresultater, ultralydsrapporter og telemedicin-overvågningsdata. Kun autoriseret studiestab vil have adgang til identificerbare data.

Alle studiodata vil blive registreret i case report forms (CRF'er) og gennemgået for fuldstændighed og nøjagtighed. Spørgsmål vil blive løst prompte med studiestederne. Data vil blive sikkerhedskopieret regelmæssigt, og revisionsspor vil blive vedligeholdt for at spore eventuelle ændringer i datasættet.

DATALAGER OG FORTROLIGHED Studiodata vil blive lagret på sikre servere med kryptering. Adgang til identificerbar information vil være begrænset til hovedundersøgeren og udpeget studiestab. Data vil blive opbevaret i mindst 15 år efter afslutningen af studiet i overensstemmelse med institutionelle og nationale retningslinjer.

STATISTISK ANALYSE Dataanalyse vil blive udført i henhold til en foruddefineret statistisk analyseplan. Beskrivende statistik vil blive brugt til at opsummere baseline-karakteristika og kliniske udfald. Kontinuerte variable vil blive udtrykt som middelværdier med standardafvigelser eller medianer med interkvartilområder, afhængigt af fordeling. Kategoriske variable vil blive præsenteret som antal og procenter.

Sammenligninger mellem grupper (f.eks. ægdonation vs. IVF-graviditeter) vil blive udført ved hjælp af passende statistiske test, såsom t-test eller Mann-Whitney U-test for kontinuerte variable og chi-i-anden eller Fishers eksakte test for kategoriske variable. Multivariable regressionsmodeller vil blive anvendt til at justere for potentielle confoundere.

Alle statistiske test vil være tosidede, og en p-værdi <0,05 vil blive betragtet som statistisk signifikant. Interim-analyser kan blive udført, hvis godkendt af studiestyringsudvalget, men endelige analyser vil inkludere alle indskrevne deltagere.

RISIKOMINIMERING Studiet involverer minimal yderligere risiko ud over standard klinisk pleje for gravide kvinder. Blodaftagninger vil blive udført af erfarent personale for at minimere ubehag. Telemedicin-overvågning vil sikre rettidig detektion af tidlige tegn på preeklampsi eller andre komplikationer. Enhver deltager, der udvikler alvorlige komplikationer, vil blive henvist til øjeblikkelig klinisk håndtering i henhold til standard obstetriske protokoller.

GODKENDELSER OG REGISTRERING Studiet er godkendt af Den Nationale Videnskabsetiske Komité for Sundhedsvidenskabelige Undersøgelser (Godkendelsesnr. H-22068878). Dette studie blev registreret retrospektivt på clinicaltrials.gov på grund af en administrativ overseelse i fortolkningen af kravet om prospektiv registrering. Ingen ændringer blev foretaget i protokollen efter studie-initiering. Forskerholdet har implementeret reviderede interne procedurer for at sikre prospektiv registrering for alle fremtidige studier.